Leczenie szpitalne? Choroba psychiczna i system karny

W mojej pracy na oddziale intensywnej terapii szpitala psychiatrycznego widzę wielu pacjentów, których życie zderza się z systemem sądownictwa karnego. Niektórzy są objęci moją opieką, ponieważ szukają wytchnienia. Inni są przyjmowani – często sprowadzani przez policję – ponieważ społeczność szuka wytchnienia od nich.
Widzę również osoby chore psychicznie w zakładach poprawczych, gdzie przeprowadzam sądowe badania psychiatryczne w celu ustalenia, czy zatrzymani są kompetentni do stawienia się przed sądem. W tej pracy mam wgląd w inny rodzaj obiektu, w którym mieszczą się ludzie z chorobą psychiczną, i widzę kontrastujące wyniki ludzi w tych dwóch środowiskach.
Kiedy zaangażowane są organy ścigania, trajektoria życia moich pacjentów gwałtownie się zmienia. Konsekwencje są nieprzewidywalne i rozciągają się od stabilności i bezpieczeństwa po totalną katastrofę. Gdy pacjenci są chorzy lub boją się wystarczająco, aby potencjalnie być agresywni, najwcześniejsza decyzja, czy mają one miejsce w więzieniu, czy w szpitalu, może ukształtować przebieg następnych wielu lat ich życia.
Jest teraz dobrze zrozumiałe, że zamknięcie państwowych szpitali w latach 70. i 80. XX wieku doprowadziło do zamknięcia osób chorych psychicznie w zakładach poprawczych. Dziś w naszych więzieniach i stanowych więzieniach znajduje się około 356 000 więźniów z poważną chorobą psychiczną, podczas gdy tylko około 35 000 osób z poważną chorobą psychiczną jest leczonych w szpitalach państwowych1 – stanowczym dowodem zdziesiątkowania publicznego systemu zdrowia psychicznego.
Kiedy osoba chorująca psychicznie wchodzi w kontakt z systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, decyzja o tym, czy dana osoba znajduje się w więzieniu lub w szpitalu, rzadko jest kliniczna. Zamiast tego, dokonują tego odźwierni systemu prawnego: policjanci, prokuratorzy i sędziowie. Ubodzy, członkowie grup mniejszościowych i osoby z historią zaangażowania organów ścigania są w nieproporcjonalnej liczbie wrzucani do systemu poprawczego; częściej są aresztowani i rzadziej niż ich bardziej uprzywilejowani odpowiednicy są odpowiednio traktowani ze względu na swoje choroby psychiczne.2
Niedostatek łóżek psychiatrycznych również przyczynia się do tej trajektorii: pacjenci chorzy psychicznie, którzy spędzają kilka dni w oddziałach ratunkowych (ED) oczekujących na terapię terapeutyczną, mogą stać się zbyt poruszeni i agresywni, aby tam pozostać. Jeśli nie ma łóżek psychiatrycznych, personel ED może postrzegać więzienie jako jedyną bezpieczną opcję.
Dr Reena Kapoor, psychiatra sądowa z Yale University, która prowadziła ambulatoryjny program psychiatryczny dla osób związanych z systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, opisuje kolejną zbyt powszechną dynamikę: przy niedostępnych łóżkach psychiatrycznych pacjenci, których policja poddaje ED, przechodzą pobieżna ocena i są wydalane bez leków i bez wykonalnego planu kontynuacji. Kończą z powrotem na ulicy, często w ciągu kilku godzin – mówi Kapoor. Nie jest zaskakujące, że bez leczenia powracają zachowania, które doprowadziły do ​​zaangażowania policji. Z biegiem czasu policja postrzega ten cykl reakcji organów ścigania, ocenę ED i słabą opiekę kontynuacyjną jako nieskuteczną, i zaczynają rozważać więzienie – które przynajmniej oferuje bezpieczne środowisko dla długoterminowej oceny – lepszą alternatywę. Niestety, nawet gdy pacjenci są aresztowani z quasi-terapeutycznymi intencjami, konsekwencje zakończenia pobytu w więzieniu mogą być dramatyczne i trwałe.
Głównym celem szpitala jest leczenie. Na mojej jednostce pacjenci są postrzegani i rozumiani w ramach swoich objawów, diagnoz i planów leczenia. Nawet w przypadku poważnie chorej populacji psychicznej nacisk kładziony jest na wspieranie zdrowia.
Jako klinicyści jesteśmy przeszkoleni, aby interweniować, gdy widzimy oznaki agitacji i warzenia strachu. Nie zawsze udaje nam się uniknąć epizodów agresji, ale często robimy. Personel jest przeszkolony w zakresie deeskalacji. Oprócz zaplanowanych grup terapeutycznych i zajęć, mamy pomieszczenie sensoryczne, w którym pacjent może leżeć pod obciążonym kocem lub słuchać uspokajającej muzyki. Psychiatra jest w domu przez cały czas, a pełna gama leków do leczenia objawów psychotycznych może być skorygowana w ciągu kilku minut, jeśli to konieczne.
I odwrotnie, głównym celem więzienia jest bezpieczeństwo. I wiele aspektów środowisk poprawczych może zaostrzyć strach, zaostrzyć psychozę i wywołać agresję. Osoby uwięzione są postrzegane w ramach ich przeszłego zachowania przestępczego i ich potencjalnego przyszłego zagrożenia dla bezpieczeństwa. Mogą spędzić do 23 godzin dziennie w swoich celach i są monitorowani przez funkcjonariuszy poprawczych z niewielkim, jeśli w ogóle, szkoleniem w zakresie zdrowia psychicznego. Zatrzymani, którzy czują się poruszeni, mogą czekać kilka dni lub tygodni, zanim zobaczą psychiatrę, a środki mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa podczas obserwacji psychiatrycznej często obejmują odosobnienie w gołej komórce, zaprojektowane w celu zapobiegania samookaleczeniom, bez prześcieradeł, kocy, rzeczy, a nawet ubrań. Chorzy psychicznie, którzy pozostają w ogólnej liczbie więźniów, są szczególnie narażeni na brutalność innych więźniów, a czasem na nadużycia funkcjonariuszy więziennych.
Natomiast szpitale psychiatryczne i więzienia różnią się radykalnie, ludzie, których widzę w tych dwóch środowiskach są niezwykle podobni. Rzeczywiście, historie pacjentów psychiatrycznych pacjentów i więźniów są często nie do odróżnienia. Zastanów się nad dwoma psychotycznymi mężczyznami skonfrontowanymi z policją w przypadku drobnych zakłóceń. B. to człowiek, którego widziałem w więzieniu, który był paranoikiem, gdy go aresztowano. Nie opuścił sklepu spożywczego, gdy polecił mu menedżer, a następnie ukrył się za śmietnikiem, odmawiając wyjścia, gdy zgłosi się do niego policja. Kiedy w końcu wyszedł, został zabrany do więzienia. Jego podopieczne – wtargnięcie karne i nieuznanie aresztu – zakończyły łącznie karę więzienia w wymiarze 2 lat. Ale sytuacja pana B., podobnie jak sytuacja wielu psychotycznych więźniów, stała się znacznie bardziej niebezpieczna. Został przepisany na lek przeciwpsychotyczny w więzieniu, ale odmówił przyjęcia go. Być może był paranoikiem w kwestii bezpieczeństwa tabletek lub nie miał wglądu w to, że potrzebuje leczenia. Niedługo po aresztowaniu nie wyjdzie ze swojej celi, gdy zostanie o to poproszony. Więc został wypędzony – procedura nazywana ekstrakcją komórek. Nadal paranoidalna, ale nie mając gdzie się schować, pan B. opierał się tym razem, walcząc z powrotem. Odporni więźniowie są zwykle wysyłani do segregacji administracyjnej, znanej z karnych form izolacji do zaostrzenia objawów ciężkiej choroby psychicznej.3 Ponadto napaść na funkcjonariusza korygującego jest przestępstwem zbrodni, które w państwie Pana B. niesie maksymalny wyrok 15 lat pozbawienia wolności i grzywnę w wysokości 15 000 USD. W przypadku skazania, Pan B. spędza lata w więzieniu, gdzie nieproporcjonalnie grozi mu prześladowanie. W końcu opuści więzienie na okres próbny, którego prawne wymagania będą trudne do opanowania, jeśli objawy się powtórzą – ustawiając go, by poniósł dodatkowy czas za barem. T. ze swej strony spowodował podobne zamieszanie w społeczności, ale został przyjęty do mojego oddziału po tym, jak policja zdecydowała się zabrać go do szpitala, a nie do więzienia. Pan T. był nękany paranoidalnymi złudzeniami i wierzył, że szpital jest obiektem, w którym czekał na egzekucję. Podobnie jak pan B., odmówił przyjęcia przepisanych leków przeciwpsychotycznych. Pewnej nocy pan T. był przekonany, że personel szpitala przygotowuje się do wykonania pacjentów w oddziale. Dzisiejszej nocy, gdy zabiją nas wszystkich!, Nagle krzyknął. W to, co uważał za samoobronę w momencie śmiertelnego zagrożenia, pan T. surowo zaatakował kilku pracowników. Dwa doznały wstrząsu mózgu; Pan T. uderzył jedną z nich tak mocno, że jej przełożony powiedział zsunęła się z nóg jak szmaciana lalka. Kiedy inny członek personelu próbował podporządkować pana T., pacjent podniósł go na ziemię, kopnął w głowa i zranił kolano członka personelu do tego stopnia, że ​​wymagał operacji. Pomimo ciężkości ataku żaden z rannych pracowników nie uznał za stosowne zarzucić oskarżenia. Wyjaśnili, że pan T. działał z powodu swojej choroby i chociaż zadał mu ogromną ilość obrażeń, nie zrobił tego ze złym intencją. Był w czystym przerażeniu, powiedział mi opiekun pielęgniarski. Myślał, że walczy o życie.
[więcej w: ile się czeka na sanatorium z nfz, znamię dysplastyczne, peeling kwasem mlekowym ]

Korelaty kliniczne i poznawcze u osób bezdomnych z zaburzeniami psychotycznymi

Osoby bezdomne z psychozą są szczególnie podatne na  bezdomność, która obejmuje życie na ulicach, w samochodach i innych miejscach nie przeznaczonych dla ludzi. Osoby bezdomne z psychozą mają wyraźne bariery w dostępie do opieki i stanowią bardzo potrzebną i trudną do obsłużenia bezdomną subpopulację. Dlatego w badaniu starano się zrozumieć niezamieszkaną bezdomność u osób z psychozą i jej związek z zaburzeniami poznawczymi, objawami klinicznymi i funkcjonowaniem społeczności, zbadanymi zarówno kategorycznie, jak i wymiarowo. W badaniu wzięło udział 76 bezdomnych uczestników z historią diagnozy psychotycznej, którzy zostali zapisani do programu wsparcia mieszkaniowego, ale nie otrzymali jeszcze mieszkania. W badaniu wykorzystano dwa różne progi stabilności mieszkaniowej (dosłownie bezdomny w dowolnym punkcie vs dosłownie bezdomny> 20% dni) w celu porównania bezdomnych weteranów z psychozami żyjącymi w sytuacjach chronionych i nieuszkodzonych pod względem poznania, objawów klinicznych i integracji społeczności. Analizy wymiarowe dotyczyły również związku między odsetkiem dni spędzonych w niezajęty sposób lokalizacjach a poznaniem, objawami klinicznymi i integracją społeczną. Osadzeni i niezagospodarowani Weterani z psychozą nie różnili się objawami klinicznymi ani integracją społeczną, ale istniała niespójna grupa różnic w poznaniu w zależności od progu używanego do określania stabilności mieszkania. W grupie nieoszlifowanej deficyty poznawcze w ogólnym poznaniu, wizualnym uczeniu się i społecznym poznaniu wiązały się z większą liczbą dni spędzonych w niezagospodarowanych miejscach. Działania rehabilitacyjne ukierunkowane na określone deficyty poznawcze mogą być przydatne w celu ułatwienia większego dostępu do opieki i udanych interwencji w tej populacji.
[hasła pokrewne: dermatolog na uboczu, nfz kielce, nfz przeglądarka skierowań ]

Wirtualna rzeczywistość terapia dla halucynacji w schizofrenii

Schizofrenia jest przewlekłą i poważną chorobą psychiczną, która stanowi poważne wyzwanie. Chociaż dostępnych jest wiele farmakologicznych i psychospołecznych interwencji, wielu chorych na schizofrenię opornych na leczenie nadal cierpi z powodu trwałych objawów psychotycznych, w szczególności słyszalnych halucynacji słuchowych (AVH), które są wysoce upośledzające. Ta niespełniona potrzeba kliniczna wymaga nowych innowacyjnych opcji leczenia. Ostatnio terapia psychologiczna wykorzystująca skomputeryzowaną technologię wykazała duży wpływ terapeutyczny na ciężkość AVH, umożliwiając pacjentom dialog ze skomputeryzowaną reprezentacją ich głosów. Te bardzo obiecujące wyniki zostały rozszerzone przez nasz zespół za pomocą wciągającej rzeczywistości wirtualnej (VR). Nasze badanie było 7-tygodniowym badaniem fazy II, randomizowanym, częściowym krzyżowaniem. Dziewiętnastu pacjentów ze schizofrenią z opornym na leczenie AVH zostało zwerbowanych i losowo przydzielonych do terapii wspomaganej VR (VRT) lub leczenia w trybie zwykłym (TAU). Grupa przeznaczona na TAU składała się z leczenia przeciwpsychotycznego i zwykłych spotkań z klinicystami. Grupa TAU otrzymała opóźnione 7 tygodni VRT. Kontrola została zapewniona 3 miesiące po ostatniej sesji terapii VRT. Zmiany w objawach psychicznych, przed i po TAU lub VRT, oceniano za pomocą liniowego modelu efektów mieszanych. Nasze odkrycia pokazały, że VRT spowodował znaczną poprawę ciężkości AVH, objawów depresyjnych i jakości życia, które utrzymywały się w 3-miesięcznym okresie obserwacji. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami, nasze wyniki sugerują, że VRT może być skuteczny w zmniejszaniu dystresu związanego z AVH. Szczególne znaczenie miały efekty terapeutyczne VRT na stres związany z głosami (d = 1,2). VRT jest wysoce nową i obiecującą interwencją w oporną na leczenie AVH w schizofrenii.
[przypisy: zdrowie po łacinie, nfz przeglądarka, lek do inhalacji bez recepty ]

Od Obamacare do Hillarycare – program reformy służby zdrowia Demokratów

Co stanie się z Obamacare po tym, jak jego imiennik opuszcza Biały Dom? The Affordable Care Act (ACA) spotkała się z ostrą opozycją republikańskich kongresów i wielu rządów kierowanych przez GOP, przeżyła nieoczekiwane wyzwania prawne i przezwyciężyła katastrofalne wdrożenie health.gov. Dzięki temu wszyscy zwolennicy ACA mogli liczyć na prezydenta Baracka Obamę w obronie prawa. Ale przyjdź 20 stycznia 2017 r., To się zmieni. Jeśli Donald Trump zostanie prezydentem, a Republikanie utrzymają większość kongresu, GOP może starać się uchylić główne postanowienia ACA, choć program opieki zdrowotnej Trumpa jest niepewny.
Jeśli jednak Hillary Clinton wygra prezydencję, Demokraci mogą awansować ACA. Przez dziesięciolecia reformatorzy starali się wprowadzić powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Teraz, gdy zrobili duży krok w kierunku tego celu, co będzie dalej? Zwycięstwo w wyborach w 2016 r. Mogłoby pozwolić demokratom przesunąć koncentrację z zachowywania reform na ich wzmacnianiu i ulepszaniu. Rekord ACA odzwierciedla zarówno znaczące osiągnięcia, jak i znaczące niedociągnięcia. Jednym z priorytetów powinno być uczynienie planów zdrowotnych bardziej przystępnymi, a tym samym osiągnięcie dalszych korzyści w zakresie zasięgu.

Procent potencjalnych uczestników programu Exchange-Plan, którzy wybierali plany wymiany w 2016 r. Według poziomu dochodów.
Według ankiety przeprowadzonej przez National Health Interview Survey, ACA odniosła znaczący sukces w redukcji populacji nieubezpieczonych – z 48,6 milionów w 2010 roku do 27,3 milionów w okresie styczeń-marzec 2016 roku. Jednak wielu Amerykanów dysponujących skromnymi środkami nie zapisało się do ubezpieczenia na giełdach ubezpieczeniowych utworzonych w ramach ACA (patrz wykres). Nawet z dopłatami rządowymi składki ubezpieczeniowe mogą nadal stanowić znaczną część dochodów podmiotów rejestrujących. Ponadto, plany rynku ACA mają na ogół wysokie odliczenia i wymogi dotyczące podziału kosztów, a osoby z dochodami powyżej 200% federalnego poziomu ubóstwa (FPL, w 2016 r. 11 880 USD dla osoby fizycznej i 20 160 USD dla trzyosobowej rodziny) otrzymują jedynie ograniczone dopłaty aby zrekompensować takie koszty.1,2 Z uwagi na ograniczoną pomoc finansową i niewielką karę za brak ubezpieczenia, wielu Amerykanów odmówiło zakupu ubezpieczenia. Jest to jeden z powodów, dla których rejestracja wymiany jest znacznie niższa niż zakładano, chociaż wiele osób kupuje polisy poza giełdami, a mniej niż oczekiwano straciło zasięg sponsorowany przez pracodawców. Ponad 6 lat po uchwaleniu ACA kwestia dostępności ubezpieczeń pozostaje problematyczna.3
Nawet gdy ACA znacznie zmniejsza nieubezpieczoną populację, niedostateczne ubezpieczenie trwa. Wielu Amerykanów płaci więcej za opiekę medyczną, zwłaszcza za odliczenia. Ten trend, który rozpoczął się przed przyjęciem ACA, wykracza poza wymianę. W przypadku pracowników z ubezpieczeniem sponsorowanym przez pracodawcę, średni roczny udział własny wzrósł z 303 USD w 2006 r. Do 646 USD w 2010 r. I 1 077 USD w 2015 r.4. Clinton zaproponował zwrot podatku (do 2,500 USD dla osoby fizycznej i 5 000 USD dla rodziny) dla Amerykanów z wysokimi dochodami Koszty w kieszeni. Przedstawiła także plan ograniczenia kosztów leków na receptę dla osób z poważnymi lub chronicznymi schorzeniami. Jednak, jeśli duże zyski mają zostać wprowadzone na rynek, plany ACA mogą stać się bardziej atrakcyjne, z większymi dopłatami do składek i lepszymi środkami do dzielenia kosztów1.2. Większa rekrutacja może również zostać osiągnięta poprzez zwiększenie kary za nieosiągnięcie ubezpieczenie, ale byłoby to kontrowersyjne.
Powiązanym priorytetem jest stabilizacja rynków. Składki rosną w związku z planami ACA, a niektórzy ubezpieczyciele żądają dużych podwyżek na rok 2017, chociaż doświadczenia państwowe są bardzo zróżnicowane i do 2016 r. Premie za plany wymiany są znacznie niższe niż oczekiwano. Trzej najwięksi ubezpieczyciele – UnitedHealthcare, Humana i Aetna – zdecydowali się ograniczyć uczestnictwo w wymianach, powołując się na straty finansowe i grupy ryzyka osób, które są bardziej chore i droższe niż się spodziewano (mimo, że oświadczenie Aetny podążyło za administracyjnym wyzwaniem Obamy wobec planowanego przejęcia Humana). Inni ubezpieczyciele dobrze radzą sobie finansowo z planami rynkowymi, aw niektórych stanach konkurencja ubezpieczeniowa pozostaje silna. Ale w coraz większej liczbie obszarów geograficznych konsumenci kupujący ubezpieczenia na giełdach mają niewielki wybór, ponieważ jeden ubezpieczyciel ma monopol.
Jak na ironię, wycofanie prywatnych ubezpieczycieli może ożywić zainteresowanie reformą, której zdecydowanie przeciwstawiają: stworzenie rządowego planu ubezpieczeń podobnego do Medicare, który konkurowałby z prywatnymi planami na rynkach. Clinton poparł taką publiczną opcję. Mimo, że staną w obliczu trudnej walki w Kongresie, o ile (i nawet jeśli) Demokraci nie odzyskają większości z Izby Reprezentantów i Senatu, niektóre państwa mogą skorzystać z zwolnień z innowacji, które będą dostępne dopiero w 2017 r., Aby stworzyć własne opcje publiczne. Demokraci mogą również prowadzić inną politykę, którą Clinton popiera: umożliwienie osobom 55-letnim lub starszym przystąpienia do Medicare – choć ta propozycja również napotyka poważne bariery polityczne.
Jako wykorzystanie państwowej innowacji odstąpienie rozpoczyna się, polityka zmierzająca do ustabilizowania rynków się skończy. Korytarze reasekuracyjne i ryzyka, które chronią ubezpieczycieli przed kosztami angażowania drogich pacjentów i potencjalnie dużymi stratami finansowymi, mają wygasnąć jeszcze w tym roku (a z powodu ograniczeń uchwalonych przez Kongres w 2014 r. Ubezpieczyciele otrzymali tylko 12,6% płatności w korytarzach, które rząd zawdzięcza). Oczekiwane wygaśnięcie może przyczynić się do wzrostu składek w 2017 r., Co może osłabić rejestrację. Jedną z poprawek byłoby utrzymanie tych zasad – które są już stałą cechą programu Medicare opartego na przepisach dotyczących leków na receptę, który opiera się na prywatnych ubezpieczycielach. Administracja Obamy podjęła kroki w celu stabilizacji rynków i poprawy pul ryzyka ubezpieczycieli, w tym ograniczenia wykorzystania specjalnych okresów rejestracji poza zaplanowaną otwartą rejestracją. Następna administracja może rozważyć dodatkowe środki stabilizacyjne. W rzeczywistości może to stać się najbardziej palącym wyzwaniem polityki zdrowotnej Clintona. Sprawienie, że rynkowe plany zdrowotne staną się bardziej przystępne, pomogłoby ustabilizować udział ubezpieczycieli i zapewnić dalsze postępy w zmniejszaniu liczby nieubezpieczonych populacji. Demokraci mogliby również zaradzić rodzinnej usterce: w ramach ACA ludzie, którzy uznali, że mają niedrogie opcje dla sponsorowanych przez pracodawcę pokrycia, mogą otrzymać ulgi podatkowe premium, aby kupić plany rynkowe, ale wiele osób nie kwalifikuje się do takiego subsydiowanego pokrycia, ponieważ przystępna cena jest oceniana na podstawie w oparciu o koszt składki dla pojedynczego pracownika, a nie o cenę za ubezpieczenie rodzinne.
[patrz też: zdrowie po łacinie, nfz przeglądarka, lek do inhalacji bez recepty ]

Co oznaczałoby zwycięstwo republikańskie dla polityki zdrowotnej?

Chociaż nie jest nierozsądne pytanie, jak zwycięstwo republikańskie w wyborach prezydenckich w 2016 r. Wpłynie na politykę zdrowotną, ważne jest, aby pamiętać, jak polityka staje się prawem. Prezydenci mogą proponować politykę – ale najlepiej nie w formie języka legislacyjnego, jak to zrobił Prezydent Bill Clinton w 1993 r., Kiedy wysłał do Kongresu 1342-stronicową propozycję. Mimo że Demokraci kontrolowali zarówno Izbę Reprezentantów, jak i Senat, ustawa o bezpieczeństwie zdrowia Clintona nigdy nie została poddana pod głosowanie – głównie z powodu sprzeciwu wobec zawartych w niej polityk, ale także dlatego, że opór zaostrzył sposób, w jaki załatwił Kongres. Jedynie Kongres może uchwalać ustawodawstwo wprowadzające politykę wewnętrzną, chociaż jak wykazał prezydent Barack Obama, znaczna zmiana może również zostać wprowadzona poprzez działania wykonawcze. Oczywiście takie zmiany można cofnąć w ten sam sposób.
Zatem zrozumienie, co oznaczałoby zwycięstwo partii, wymaga nie tylko zrozumienia propozycji kandydata na prezydenta i tego, co jego partia zawarła w swojej platformie, ale także zgadywania wyniku wyborów w Kongresie i tego, jaki jest wspólny wynik wszystkich narodowych ras. oznacza dla polityki zdrowotnej.
Jako kandydat Donald Trump popierał szereg zmian politycznych, które były często proponowane przez Republikanów. Należą do nich uchylenie ustawy o niedrogiej opiece (ACA), choć niewiele wskazuje na to, co by ją zastąpiło; zwiększenie dostępności kont oszczędnościowych na zdrowie (HSAs, niedozwolone pieniądze, które można wykorzystać na pokrycie kosztów leczenia nieobjętych ubezpieczeniem i które mogą być przeniesione z roku na rok, w przeciwieństwie do elastycznych rachunków wydatków); zezwalanie na sprzedaż ubezpieczeń przez linie państwowe; przekształcenie Medicaid w program grantów blokowych; ochrona osób przed znacznym wzrostem składek ubezpieczeniowych lub wykluczeń z powodu wcześniejszych warunków, o ile utrzymują one ciągłość pokrycia; oraz umożliwienie osobom bez ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę odliczenia składek od podatków. W przeciwieństwie do innych Republikanów, Trump zaproponował również zezwolenie na import leków i pozwolił Medicare negocjować ceny leków (choć nie podał żadnych szczegółów na temat tego, co by to miało znaczyć).
Republikańska komisja ds. Platformy przyjęła politykę, która odzwierciedla niektóre stanowiska popierane przez przewodniczącego Izby Reprezentantów Paula Ryana (R-WI) i republikanów pokojowych, które są bardziej ekspansywne pod pewnymi względami niż propozycje Trumpa. Sformułowanie platformy w bardziej wyraźny sposób rozpoznaje ograniczenia władzy prezydenckiej, stwierdzając, że prezydent powinien używać uprawnionego organu zrzeczenia się. . . zatrzymanie [zaliczki ACA ale] następnie, przy jednogłośnym poparciu republikanów z Kongresu, [powinien] podpisać jego uchylenie – rozróżnienie, którego represyjni republikanie nie zawsze robili1. Zakończenie dyskryminacji podatkowej z ubezpieczenia nie sponsorowanego przez pracodawcę, W platformie uwzględniono również blokowe przyznawanie Medicaid, umożliwiające kupowanie ubezpieczeń przez linie państwowe, ograniczenie poprzez reformę deliktową, nieekonomiczne szkody za nadużycia oraz zwiększenie dostępności HSA.
W Izbie Ryan przedyskutował alternatywne wizje reformy służby zdrowia zarówno przed, jak i po przejściu ACA, i obiecał jako mówcy wydać republikański plan opieki zdrowotnej. Ten plan został wydany w czerwcu, miesiąc przed konwencją republikańską.2
Chociaż nie jest tak specyficzny jak język legislacyjny, wniosek zawiera o wiele więcej szczegółów niż wcześniej było dostępnych na temat tego, co powinien zawierać republikański zamiennik ACA. Zajmuje się także niektórymi politycznie trudnymi problemami, proponując stopniowe podnoszenie wieku uprawniającego do Medicare do 67 lat i przekształcanie Medicare w program wsparcia premium, który obejmowałby tradycyjne Medicare oraz alternatywy dla prywatnych planów.
Niektóre z pomysłów w planie Ryana to tradycyjne propozycje republikańskie, takie jak sprzedaż ubezpieczeń przez linie państwowe i zwiększanie wykorzystania HSA. Istniejące dopłaty do premii ACA zostaną zastąpione zwrotnym podatkiem podatkowym dostępnym dla osób nieobjętych ubezpieczeniem Medicare, Medicaid lub sponsorowanym przez pracodawcę. Kredyt byłby finansowany przez ograniczenie obecnie nieograniczonego zwolnienia podatkowego z ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę – bardziej progresywna odpowiedź na podatek Cadillaca, płaski 40% podatek akcyzowy od planów, których koszt przekracza określony próg, ponieważ podatek nałożony ponad poziom progowy byłby oparty na indywidualnej stawce podatkowej, a zatem byłby wyższy dla pracowników o wyższych dochodach.
Wyłączenia dotyczące wcześniejszych warunków i wyższych niż normalne składek byłyby zabronione dla osób, które utrzymują ciągły zasięg. Ceny premium mogą się różnić w zależności od wieku, a cena dla najstarszego członka rodziny może być pięciokrotnie wyższa od ceny dla najmłodszych (która według szacunków jest bliższa obliczonej aktuarialnie zmienności kosztów opieki zdrowotnej) zamiast obecnie dozwolonej. -do-1, w którym młodsi rejestrujący pośrednio dotują opiekę nad populacją sprawiedliwą. Medicaid stanie się granty blokowe dla poszczególnych państw, a państwa miałyby większą władzę, w tym zdolność do wymaganego pełnoletnich odbiorców zdolnych do pracy. Odtworzeni Republikanie nie wydali wspólnie porównywalnej propozycji, ale indywidualni republikańscy senatorowie tacy jak Orrin Hatch (UT) i Richard Burr (NC) i były senator Tom Coburn (OK) byli zaangażowani w propozycje reformy Medicare lub wprowadzenia alternatywy dla ACA. Przewidywanie wyników wyborów jest zawsze ryzykowne, a tegoroczny wynik wydaje się bardziej nieprzewidywalny niż zwykle. Wybaczający gniew i niezadowolenie partii politycznych i tradycyjnych kandydatów sprawiło, że polityczne głosowanie było wyzwaniem. Trudno zapomnieć o nieoczekiwanym głosowaniu Brexit, które zaprzeczyło wynikom sondaży przeprowadzonych tuż przed głosowaniem, co sugerowało, że większość ludności chciała Wielkiej Brytanii pozostać w Unii Europejskiej. Najprostszym wezwaniem w wyborach do USA w 2016 r. Jest to, że podział rządu wydaje się bardzo prawdopodobny. Według większości sondaży Dom prawdopodobnie pozostanie w kontroli republikańskiej. Kontrola Senatu prawdopodobnie przejdzie na Demokratów, jeśli nie z innego powodu niż 24 miejsc w Republice Republikańskiej, ale tylko 10 miejsc demokratycznych jest gotowych do wyborów. Kiedy pojawia się taka nierównowaga (odzwierciedlająca wygórowane wybory 6 lat wcześniej), zmiana kontroli staje się prawdopodobna; podobny brak równowagi pojawi się ponownie w 2018 roku, kiedy więcej Demokratów niż miejsc republikańskich są do wyborów. Analitycy polityczni, tacy jak Charlie Cook, spodziewają się stosunkowo bliskiego podziału między partiami, co oznacza, że ​​Senat będzie podlegał obelżywcom. Demokratyczna kandydatka Hillary Clinton jest obecnie na czele sondaży, zarówno w kraju, jak iw huśtawkach, i wydaje się, że być bardziej prawdopodobnym zwycięzcą – ale sondaże były błędne w tym cyklu, a samozadowolenie zawsze stanowi problem dla liderów. Czy to, co podzieli rządowy środek dla polityki zdrowotnej? Wszelkie zmiany będą musiały zostać osiągnięte dzięki wsparciu obu partii – ponieważ Republikanie i Demokraci z reguły będą kontrolować jeden dom Kongresu i mało prawdopodobne jest, aby był senat większościowy.
[patrz też: laryngolog w dublinie, nfz kielce przeglądarka skierowań, przywileje honorowych dawców krwi ]