Leczenie szpitalne? Choroba psychiczna i system karny

W mojej pracy na oddziale intensywnej terapii szpitala psychiatrycznego widzę wielu pacjentów, których życie zderza się z systemem sądownictwa karnego. Niektórzy są objęci moją opieką, ponieważ szukają wytchnienia. Inni są przyjmowani – często sprowadzani przez policję – ponieważ społeczność szuka wytchnienia od nich.
Widzę również osoby chore psychicznie w zakładach poprawczych, gdzie przeprowadzam sądowe badania psychiatryczne w celu ustalenia, czy zatrzymani są kompetentni do stawienia się przed sądem. W tej pracy mam wgląd w inny rodzaj obiektu, w którym mieszczą się ludzie z chorobą psychiczną, i widzę kontrastujące wyniki ludzi w tych dwóch środowiskach.
Kiedy zaangażowane są organy ścigania, trajektoria życia moich pacjentów gwałtownie się zmienia. Konsekwencje są nieprzewidywalne i rozciągają się od stabilności i bezpieczeństwa po totalną katastrofę. Gdy pacjenci są chorzy lub boją się wystarczająco, aby potencjalnie być agresywni, najwcześniejsza decyzja, czy mają one miejsce w więzieniu, czy w szpitalu, może ukształtować przebieg następnych wielu lat ich życia.
Jest teraz dobrze zrozumiałe, że zamknięcie państwowych szpitali w latach 70. i 80. XX wieku doprowadziło do zamknięcia osób chorych psychicznie w zakładach poprawczych. Dziś w naszych więzieniach i stanowych więzieniach znajduje się około 356 000 więźniów z poważną chorobą psychiczną, podczas gdy tylko około 35 000 osób z poważną chorobą psychiczną jest leczonych w szpitalach państwowych1 – stanowczym dowodem zdziesiątkowania publicznego systemu zdrowia psychicznego.
Kiedy osoba chorująca psychicznie wchodzi w kontakt z systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, decyzja o tym, czy dana osoba znajduje się w więzieniu lub w szpitalu, rzadko jest kliniczna. Zamiast tego, dokonują tego odźwierni systemu prawnego: policjanci, prokuratorzy i sędziowie. Ubodzy, członkowie grup mniejszościowych i osoby z historią zaangażowania organów ścigania są w nieproporcjonalnej liczbie wrzucani do systemu poprawczego; częściej są aresztowani i rzadziej niż ich bardziej uprzywilejowani odpowiednicy są odpowiednio traktowani ze względu na swoje choroby psychiczne.2
Niedostatek łóżek psychiatrycznych również przyczynia się do tej trajektorii: pacjenci chorzy psychicznie, którzy spędzają kilka dni w oddziałach ratunkowych (ED) oczekujących na terapię terapeutyczną, mogą stać się zbyt poruszeni i agresywni, aby tam pozostać. Jeśli nie ma łóżek psychiatrycznych, personel ED może postrzegać więzienie jako jedyną bezpieczną opcję.
Dr Reena Kapoor, psychiatra sądowa z Yale University, która prowadziła ambulatoryjny program psychiatryczny dla osób związanych z systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, opisuje kolejną zbyt powszechną dynamikę: przy niedostępnych łóżkach psychiatrycznych pacjenci, których policja poddaje ED, przechodzą pobieżna ocena i są wydalane bez leków i bez wykonalnego planu kontynuacji. Kończą z powrotem na ulicy, często w ciągu kilku godzin – mówi Kapoor. Nie jest zaskakujące, że bez leczenia powracają zachowania, które doprowadziły do ​​zaangażowania policji. Z biegiem czasu policja postrzega ten cykl reakcji organów ścigania, ocenę ED i słabą opiekę kontynuacyjną jako nieskuteczną, i zaczynają rozważać więzienie – które przynajmniej oferuje bezpieczne środowisko dla długoterminowej oceny – lepszą alternatywę. Niestety, nawet gdy pacjenci są aresztowani z quasi-terapeutycznymi intencjami, konsekwencje zakończenia pobytu w więzieniu mogą być dramatyczne i trwałe.
Głównym celem szpitala jest leczenie. Na mojej jednostce pacjenci są postrzegani i rozumiani w ramach swoich objawów, diagnoz i planów leczenia. Nawet w przypadku poważnie chorej populacji psychicznej nacisk kładziony jest na wspieranie zdrowia.
Jako klinicyści jesteśmy przeszkoleni, aby interweniować, gdy widzimy oznaki agitacji i warzenia strachu. Nie zawsze udaje nam się uniknąć epizodów agresji, ale często robimy. Personel jest przeszkolony w zakresie deeskalacji. Oprócz zaplanowanych grup terapeutycznych i zajęć, mamy pomieszczenie sensoryczne, w którym pacjent może leżeć pod obciążonym kocem lub słuchać uspokajającej muzyki. Psychiatra jest w domu przez cały czas, a pełna gama leków do leczenia objawów psychotycznych może być skorygowana w ciągu kilku minut, jeśli to konieczne.
I odwrotnie, głównym celem więzienia jest bezpieczeństwo. I wiele aspektów środowisk poprawczych może zaostrzyć strach, zaostrzyć psychozę i wywołać agresję. Osoby uwięzione są postrzegane w ramach ich przeszłego zachowania przestępczego i ich potencjalnego przyszłego zagrożenia dla bezpieczeństwa. Mogą spędzić do 23 godzin dziennie w swoich celach i są monitorowani przez funkcjonariuszy poprawczych z niewielkim, jeśli w ogóle, szkoleniem w zakresie zdrowia psychicznego. Zatrzymani, którzy czują się poruszeni, mogą czekać kilka dni lub tygodni, zanim zobaczą psychiatrę, a środki mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa podczas obserwacji psychiatrycznej często obejmują odosobnienie w gołej komórce, zaprojektowane w celu zapobiegania samookaleczeniom, bez prześcieradeł, kocy, rzeczy, a nawet ubrań. Chorzy psychicznie, którzy pozostają w ogólnej liczbie więźniów, są szczególnie narażeni na brutalność innych więźniów, a czasem na nadużycia funkcjonariuszy więziennych.
Natomiast szpitale psychiatryczne i więzienia różnią się radykalnie, ludzie, których widzę w tych dwóch środowiskach są niezwykle podobni. Rzeczywiście, historie pacjentów psychiatrycznych pacjentów i więźniów są często nie do odróżnienia. Zastanów się nad dwoma psychotycznymi mężczyznami skonfrontowanymi z policją w przypadku drobnych zakłóceń. B. to człowiek, którego widziałem w więzieniu, który był paranoikiem, gdy go aresztowano. Nie opuścił sklepu spożywczego, gdy polecił mu menedżer, a następnie ukrył się za śmietnikiem, odmawiając wyjścia, gdy zgłosi się do niego policja. Kiedy w końcu wyszedł, został zabrany do więzienia. Jego podopieczne – wtargnięcie karne i nieuznanie aresztu – zakończyły łącznie karę więzienia w wymiarze 2 lat. Ale sytuacja pana B., podobnie jak sytuacja wielu psychotycznych więźniów, stała się znacznie bardziej niebezpieczna. Został przepisany na lek przeciwpsychotyczny w więzieniu, ale odmówił przyjęcia go. Być może był paranoikiem w kwestii bezpieczeństwa tabletek lub nie miał wglądu w to, że potrzebuje leczenia. Niedługo po aresztowaniu nie wyjdzie ze swojej celi, gdy zostanie o to poproszony. Więc został wypędzony – procedura nazywana ekstrakcją komórek. Nadal paranoidalna, ale nie mając gdzie się schować, pan B. opierał się tym razem, walcząc z powrotem. Odporni więźniowie są zwykle wysyłani do segregacji administracyjnej, znanej z karnych form izolacji do zaostrzenia objawów ciężkiej choroby psychicznej.3 Ponadto napaść na funkcjonariusza korygującego jest przestępstwem zbrodni, które w państwie Pana B. niesie maksymalny wyrok 15 lat pozbawienia wolności i grzywnę w wysokości 15 000 USD. W przypadku skazania, Pan B. spędza lata w więzieniu, gdzie nieproporcjonalnie grozi mu prześladowanie. W końcu opuści więzienie na okres próbny, którego prawne wymagania będą trudne do opanowania, jeśli objawy się powtórzą – ustawiając go, by poniósł dodatkowy czas za barem. T. ze swej strony spowodował podobne zamieszanie w społeczności, ale został przyjęty do mojego oddziału po tym, jak policja zdecydowała się zabrać go do szpitala, a nie do więzienia. Pan T. był nękany paranoidalnymi złudzeniami i wierzył, że szpital jest obiektem, w którym czekał na egzekucję. Podobnie jak pan B., odmówił przyjęcia przepisanych leków przeciwpsychotycznych. Pewnej nocy pan T. był przekonany, że personel szpitala przygotowuje się do wykonania pacjentów w oddziale. Dzisiejszej nocy, gdy zabiją nas wszystkich!, Nagle krzyknął. W to, co uważał za samoobronę w momencie śmiertelnego zagrożenia, pan T. surowo zaatakował kilku pracowników. Dwa doznały wstrząsu mózgu; Pan T. uderzył jedną z nich tak mocno, że jej przełożony powiedział zsunęła się z nóg jak szmaciana lalka. Kiedy inny członek personelu próbował podporządkować pana T., pacjent podniósł go na ziemię, kopnął w głowa i zranił kolano członka personelu do tego stopnia, że ​​wymagał operacji. Pomimo ciężkości ataku żaden z rannych pracowników nie uznał za stosowne zarzucić oskarżenia. Wyjaśnili, że pan T. działał z powodu swojej choroby i chociaż zadał mu ogromną ilość obrażeń, nie zrobił tego ze złym intencją. Był w czystym przerażeniu, powiedział mi opiekun pielęgniarski. Myślał, że walczy o życie.
[więcej w: ile się czeka na sanatorium z nfz, znamię dysplastyczne, peeling kwasem mlekowym ]

Korelaty kliniczne i poznawcze u osób bezdomnych z zaburzeniami psychotycznymi

Osoby bezdomne z psychozą są szczególnie podatne na  bezdomność, która obejmuje życie na ulicach, w samochodach i innych miejscach nie przeznaczonych dla ludzi. Osoby bezdomne z psychozą mają wyraźne bariery w dostępie do opieki i stanowią bardzo potrzebną i trudną do obsłużenia bezdomną subpopulację. Dlatego w badaniu starano się zrozumieć niezamieszkaną bezdomność u osób z psychozą i jej związek z zaburzeniami poznawczymi, objawami klinicznymi i funkcjonowaniem społeczności, zbadanymi zarówno kategorycznie, jak i wymiarowo. W badaniu wzięło udział 76 bezdomnych uczestników z historią diagnozy psychotycznej, którzy zostali zapisani do programu wsparcia mieszkaniowego, ale nie otrzymali jeszcze mieszkania. W badaniu wykorzystano dwa różne progi stabilności mieszkaniowej (dosłownie bezdomny w dowolnym punkcie vs dosłownie bezdomny> 20% dni) w celu porównania bezdomnych weteranów z psychozami żyjącymi w sytuacjach chronionych i nieuszkodzonych pod względem poznania, objawów klinicznych i integracji społeczności. Analizy wymiarowe dotyczyły również związku między odsetkiem dni spędzonych w niezajęty sposób lokalizacjach a poznaniem, objawami klinicznymi i integracją społeczną. Osadzeni i niezagospodarowani Weterani z psychozą nie różnili się objawami klinicznymi ani integracją społeczną, ale istniała niespójna grupa różnic w poznaniu w zależności od progu używanego do określania stabilności mieszkania. W grupie nieoszlifowanej deficyty poznawcze w ogólnym poznaniu, wizualnym uczeniu się i społecznym poznaniu wiązały się z większą liczbą dni spędzonych w niezagospodarowanych miejscach. Działania rehabilitacyjne ukierunkowane na określone deficyty poznawcze mogą być przydatne w celu ułatwienia większego dostępu do opieki i udanych interwencji w tej populacji.
[hasła pokrewne: dermatolog na uboczu, nfz kielce, nfz przeglądarka skierowań ]

Wirtualna rzeczywistość terapia dla halucynacji w schizofrenii

Schizofrenia jest przewlekłą i poważną chorobą psychiczną, która stanowi poważne wyzwanie. Chociaż dostępnych jest wiele farmakologicznych i psychospołecznych interwencji, wielu chorych na schizofrenię opornych na leczenie nadal cierpi z powodu trwałych objawów psychotycznych, w szczególności słyszalnych halucynacji słuchowych (AVH), które są wysoce upośledzające. Ta niespełniona potrzeba kliniczna wymaga nowych innowacyjnych opcji leczenia. Ostatnio terapia psychologiczna wykorzystująca skomputeryzowaną technologię wykazała duży wpływ terapeutyczny na ciężkość AVH, umożliwiając pacjentom dialog ze skomputeryzowaną reprezentacją ich głosów. Te bardzo obiecujące wyniki zostały rozszerzone przez nasz zespół za pomocą wciągającej rzeczywistości wirtualnej (VR). Nasze badanie było 7-tygodniowym badaniem fazy II, randomizowanym, częściowym krzyżowaniem. Dziewiętnastu pacjentów ze schizofrenią z opornym na leczenie AVH zostało zwerbowanych i losowo przydzielonych do terapii wspomaganej VR (VRT) lub leczenia w trybie zwykłym (TAU). Grupa przeznaczona na TAU składała się z leczenia przeciwpsychotycznego i zwykłych spotkań z klinicystami. Grupa TAU otrzymała opóźnione 7 tygodni VRT. Kontrola została zapewniona 3 miesiące po ostatniej sesji terapii VRT. Zmiany w objawach psychicznych, przed i po TAU lub VRT, oceniano za pomocą liniowego modelu efektów mieszanych. Nasze odkrycia pokazały, że VRT spowodował znaczną poprawę ciężkości AVH, objawów depresyjnych i jakości życia, które utrzymywały się w 3-miesięcznym okresie obserwacji. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami, nasze wyniki sugerują, że VRT może być skuteczny w zmniejszaniu dystresu związanego z AVH. Szczególne znaczenie miały efekty terapeutyczne VRT na stres związany z głosami (d = 1,2). VRT jest wysoce nową i obiecującą interwencją w oporną na leczenie AVH w schizofrenii.
[przypisy: zdrowie po łacinie, nfz przeglądarka, lek do inhalacji bez recepty ]

Od Obamacare do Hillarycare – program reformy służby zdrowia Demokratów

Co stanie się z Obamacare po tym, jak jego imiennik opuszcza Biały Dom? The Affordable Care Act (ACA) spotkała się z ostrą opozycją republikańskich kongresów i wielu rządów kierowanych przez GOP, przeżyła nieoczekiwane wyzwania prawne i przezwyciężyła katastrofalne wdrożenie health.gov. Dzięki temu wszyscy zwolennicy ACA mogli liczyć na prezydenta Baracka Obamę w obronie prawa. Ale przyjdź 20 stycznia 2017 r., To się zmieni. Jeśli Donald Trump zostanie prezydentem, a Republikanie utrzymają większość kongresu, GOP może starać się uchylić główne postanowienia ACA, choć program opieki zdrowotnej Trumpa jest niepewny.
Jeśli jednak Hillary Clinton wygra prezydencję, Demokraci mogą awansować ACA. Przez dziesięciolecia reformatorzy starali się wprowadzić powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Teraz, gdy zrobili duży krok w kierunku tego celu, co będzie dalej? Zwycięstwo w wyborach w 2016 r. Mogłoby pozwolić demokratom przesunąć koncentrację z zachowywania reform na ich wzmacnianiu i ulepszaniu. Rekord ACA odzwierciedla zarówno znaczące osiągnięcia, jak i znaczące niedociągnięcia. Jednym z priorytetów powinno być uczynienie planów zdrowotnych bardziej przystępnymi, a tym samym osiągnięcie dalszych korzyści w zakresie zasięgu.

Procent potencjalnych uczestników programu Exchange-Plan, którzy wybierali plany wymiany w 2016 r. Według poziomu dochodów.
Według ankiety przeprowadzonej przez National Health Interview Survey, ACA odniosła znaczący sukces w redukcji populacji nieubezpieczonych – z 48,6 milionów w 2010 roku do 27,3 milionów w okresie styczeń-marzec 2016 roku. Jednak wielu Amerykanów dysponujących skromnymi środkami nie zapisało się do ubezpieczenia na giełdach ubezpieczeniowych utworzonych w ramach ACA (patrz wykres). Nawet z dopłatami rządowymi składki ubezpieczeniowe mogą nadal stanowić znaczną część dochodów podmiotów rejestrujących. Ponadto, plany rynku ACA mają na ogół wysokie odliczenia i wymogi dotyczące podziału kosztów, a osoby z dochodami powyżej 200% federalnego poziomu ubóstwa (FPL, w 2016 r. 11 880 USD dla osoby fizycznej i 20 160 USD dla trzyosobowej rodziny) otrzymują jedynie ograniczone dopłaty aby zrekompensować takie koszty.1,2 Z uwagi na ograniczoną pomoc finansową i niewielką karę za brak ubezpieczenia, wielu Amerykanów odmówiło zakupu ubezpieczenia. Jest to jeden z powodów, dla których rejestracja wymiany jest znacznie niższa niż zakładano, chociaż wiele osób kupuje polisy poza giełdami, a mniej niż oczekiwano straciło zasięg sponsorowany przez pracodawców. Ponad 6 lat po uchwaleniu ACA kwestia dostępności ubezpieczeń pozostaje problematyczna.3
Nawet gdy ACA znacznie zmniejsza nieubezpieczoną populację, niedostateczne ubezpieczenie trwa. Wielu Amerykanów płaci więcej za opiekę medyczną, zwłaszcza za odliczenia. Ten trend, który rozpoczął się przed przyjęciem ACA, wykracza poza wymianę. W przypadku pracowników z ubezpieczeniem sponsorowanym przez pracodawcę, średni roczny udział własny wzrósł z 303 USD w 2006 r. Do 646 USD w 2010 r. I 1 077 USD w 2015 r.4. Clinton zaproponował zwrot podatku (do 2,500 USD dla osoby fizycznej i 5 000 USD dla rodziny) dla Amerykanów z wysokimi dochodami Koszty w kieszeni. Przedstawiła także plan ograniczenia kosztów leków na receptę dla osób z poważnymi lub chronicznymi schorzeniami. Jednak, jeśli duże zyski mają zostać wprowadzone na rynek, plany ACA mogą stać się bardziej atrakcyjne, z większymi dopłatami do składek i lepszymi środkami do dzielenia kosztów1.2. Większa rekrutacja może również zostać osiągnięta poprzez zwiększenie kary za nieosiągnięcie ubezpieczenie, ale byłoby to kontrowersyjne.
Powiązanym priorytetem jest stabilizacja rynków. Składki rosną w związku z planami ACA, a niektórzy ubezpieczyciele żądają dużych podwyżek na rok 2017, chociaż doświadczenia państwowe są bardzo zróżnicowane i do 2016 r. Premie za plany wymiany są znacznie niższe niż oczekiwano. Trzej najwięksi ubezpieczyciele – UnitedHealthcare, Humana i Aetna – zdecydowali się ograniczyć uczestnictwo w wymianach, powołując się na straty finansowe i grupy ryzyka osób, które są bardziej chore i droższe niż się spodziewano (mimo, że oświadczenie Aetny podążyło za administracyjnym wyzwaniem Obamy wobec planowanego przejęcia Humana). Inni ubezpieczyciele dobrze radzą sobie finansowo z planami rynkowymi, aw niektórych stanach konkurencja ubezpieczeniowa pozostaje silna. Ale w coraz większej liczbie obszarów geograficznych konsumenci kupujący ubezpieczenia na giełdach mają niewielki wybór, ponieważ jeden ubezpieczyciel ma monopol.
Jak na ironię, wycofanie prywatnych ubezpieczycieli może ożywić zainteresowanie reformą, której zdecydowanie przeciwstawiają: stworzenie rządowego planu ubezpieczeń podobnego do Medicare, który konkurowałby z prywatnymi planami na rynkach. Clinton poparł taką publiczną opcję. Mimo, że staną w obliczu trudnej walki w Kongresie, o ile (i nawet jeśli) Demokraci nie odzyskają większości z Izby Reprezentantów i Senatu, niektóre państwa mogą skorzystać z zwolnień z innowacji, które będą dostępne dopiero w 2017 r., Aby stworzyć własne opcje publiczne. Demokraci mogą również prowadzić inną politykę, którą Clinton popiera: umożliwienie osobom 55-letnim lub starszym przystąpienia do Medicare – choć ta propozycja również napotyka poważne bariery polityczne.
Jako wykorzystanie państwowej innowacji odstąpienie rozpoczyna się, polityka zmierzająca do ustabilizowania rynków się skończy. Korytarze reasekuracyjne i ryzyka, które chronią ubezpieczycieli przed kosztami angażowania drogich pacjentów i potencjalnie dużymi stratami finansowymi, mają wygasnąć jeszcze w tym roku (a z powodu ograniczeń uchwalonych przez Kongres w 2014 r. Ubezpieczyciele otrzymali tylko 12,6% płatności w korytarzach, które rząd zawdzięcza). Oczekiwane wygaśnięcie może przyczynić się do wzrostu składek w 2017 r., Co może osłabić rejestrację. Jedną z poprawek byłoby utrzymanie tych zasad – które są już stałą cechą programu Medicare opartego na przepisach dotyczących leków na receptę, który opiera się na prywatnych ubezpieczycielach. Administracja Obamy podjęła kroki w celu stabilizacji rynków i poprawy pul ryzyka ubezpieczycieli, w tym ograniczenia wykorzystania specjalnych okresów rejestracji poza zaplanowaną otwartą rejestracją. Następna administracja może rozważyć dodatkowe środki stabilizacyjne. W rzeczywistości może to stać się najbardziej palącym wyzwaniem polityki zdrowotnej Clintona. Sprawienie, że rynkowe plany zdrowotne staną się bardziej przystępne, pomogłoby ustabilizować udział ubezpieczycieli i zapewnić dalsze postępy w zmniejszaniu liczby nieubezpieczonych populacji. Demokraci mogliby również zaradzić rodzinnej usterce: w ramach ACA ludzie, którzy uznali, że mają niedrogie opcje dla sponsorowanych przez pracodawcę pokrycia, mogą otrzymać ulgi podatkowe premium, aby kupić plany rynkowe, ale wiele osób nie kwalifikuje się do takiego subsydiowanego pokrycia, ponieważ przystępna cena jest oceniana na podstawie w oparciu o koszt składki dla pojedynczego pracownika, a nie o cenę za ubezpieczenie rodzinne.
[patrz też: zdrowie po łacinie, nfz przeglądarka, lek do inhalacji bez recepty ]

Co oznaczałoby zwycięstwo republikańskie dla polityki zdrowotnej?

Chociaż nie jest nierozsądne pytanie, jak zwycięstwo republikańskie w wyborach prezydenckich w 2016 r. Wpłynie na politykę zdrowotną, ważne jest, aby pamiętać, jak polityka staje się prawem. Prezydenci mogą proponować politykę – ale najlepiej nie w formie języka legislacyjnego, jak to zrobił Prezydent Bill Clinton w 1993 r., Kiedy wysłał do Kongresu 1342-stronicową propozycję. Mimo że Demokraci kontrolowali zarówno Izbę Reprezentantów, jak i Senat, ustawa o bezpieczeństwie zdrowia Clintona nigdy nie została poddana pod głosowanie – głównie z powodu sprzeciwu wobec zawartych w niej polityk, ale także dlatego, że opór zaostrzył sposób, w jaki załatwił Kongres. Jedynie Kongres może uchwalać ustawodawstwo wprowadzające politykę wewnętrzną, chociaż jak wykazał prezydent Barack Obama, znaczna zmiana może również zostać wprowadzona poprzez działania wykonawcze. Oczywiście takie zmiany można cofnąć w ten sam sposób.
Zatem zrozumienie, co oznaczałoby zwycięstwo partii, wymaga nie tylko zrozumienia propozycji kandydata na prezydenta i tego, co jego partia zawarła w swojej platformie, ale także zgadywania wyniku wyborów w Kongresie i tego, jaki jest wspólny wynik wszystkich narodowych ras. oznacza dla polityki zdrowotnej.
Jako kandydat Donald Trump popierał szereg zmian politycznych, które były często proponowane przez Republikanów. Należą do nich uchylenie ustawy o niedrogiej opiece (ACA), choć niewiele wskazuje na to, co by ją zastąpiło; zwiększenie dostępności kont oszczędnościowych na zdrowie (HSAs, niedozwolone pieniądze, które można wykorzystać na pokrycie kosztów leczenia nieobjętych ubezpieczeniem i które mogą być przeniesione z roku na rok, w przeciwieństwie do elastycznych rachunków wydatków); zezwalanie na sprzedaż ubezpieczeń przez linie państwowe; przekształcenie Medicaid w program grantów blokowych; ochrona osób przed znacznym wzrostem składek ubezpieczeniowych lub wykluczeń z powodu wcześniejszych warunków, o ile utrzymują one ciągłość pokrycia; oraz umożliwienie osobom bez ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę odliczenia składek od podatków. W przeciwieństwie do innych Republikanów, Trump zaproponował również zezwolenie na import leków i pozwolił Medicare negocjować ceny leków (choć nie podał żadnych szczegółów na temat tego, co by to miało znaczyć).
Republikańska komisja ds. Platformy przyjęła politykę, która odzwierciedla niektóre stanowiska popierane przez przewodniczącego Izby Reprezentantów Paula Ryana (R-WI) i republikanów pokojowych, które są bardziej ekspansywne pod pewnymi względami niż propozycje Trumpa. Sformułowanie platformy w bardziej wyraźny sposób rozpoznaje ograniczenia władzy prezydenckiej, stwierdzając, że prezydent powinien używać uprawnionego organu zrzeczenia się. . . zatrzymanie [zaliczki ACA ale] następnie, przy jednogłośnym poparciu republikanów z Kongresu, [powinien] podpisać jego uchylenie – rozróżnienie, którego represyjni republikanie nie zawsze robili1. Zakończenie dyskryminacji podatkowej z ubezpieczenia nie sponsorowanego przez pracodawcę, W platformie uwzględniono również blokowe przyznawanie Medicaid, umożliwiające kupowanie ubezpieczeń przez linie państwowe, ograniczenie poprzez reformę deliktową, nieekonomiczne szkody za nadużycia oraz zwiększenie dostępności HSA.
W Izbie Ryan przedyskutował alternatywne wizje reformy służby zdrowia zarówno przed, jak i po przejściu ACA, i obiecał jako mówcy wydać republikański plan opieki zdrowotnej. Ten plan został wydany w czerwcu, miesiąc przed konwencją republikańską.2
Chociaż nie jest tak specyficzny jak język legislacyjny, wniosek zawiera o wiele więcej szczegółów niż wcześniej było dostępnych na temat tego, co powinien zawierać republikański zamiennik ACA. Zajmuje się także niektórymi politycznie trudnymi problemami, proponując stopniowe podnoszenie wieku uprawniającego do Medicare do 67 lat i przekształcanie Medicare w program wsparcia premium, który obejmowałby tradycyjne Medicare oraz alternatywy dla prywatnych planów.
Niektóre z pomysłów w planie Ryana to tradycyjne propozycje republikańskie, takie jak sprzedaż ubezpieczeń przez linie państwowe i zwiększanie wykorzystania HSA. Istniejące dopłaty do premii ACA zostaną zastąpione zwrotnym podatkiem podatkowym dostępnym dla osób nieobjętych ubezpieczeniem Medicare, Medicaid lub sponsorowanym przez pracodawcę. Kredyt byłby finansowany przez ograniczenie obecnie nieograniczonego zwolnienia podatkowego z ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę – bardziej progresywna odpowiedź na podatek Cadillaca, płaski 40% podatek akcyzowy od planów, których koszt przekracza określony próg, ponieważ podatek nałożony ponad poziom progowy byłby oparty na indywidualnej stawce podatkowej, a zatem byłby wyższy dla pracowników o wyższych dochodach.
Wyłączenia dotyczące wcześniejszych warunków i wyższych niż normalne składek byłyby zabronione dla osób, które utrzymują ciągły zasięg. Ceny premium mogą się różnić w zależności od wieku, a cena dla najstarszego członka rodziny może być pięciokrotnie wyższa od ceny dla najmłodszych (która według szacunków jest bliższa obliczonej aktuarialnie zmienności kosztów opieki zdrowotnej) zamiast obecnie dozwolonej. -do-1, w którym młodsi rejestrujący pośrednio dotują opiekę nad populacją sprawiedliwą. Medicaid stanie się granty blokowe dla poszczególnych państw, a państwa miałyby większą władzę, w tym zdolność do wymaganego pełnoletnich odbiorców zdolnych do pracy. Odtworzeni Republikanie nie wydali wspólnie porównywalnej propozycji, ale indywidualni republikańscy senatorowie tacy jak Orrin Hatch (UT) i Richard Burr (NC) i były senator Tom Coburn (OK) byli zaangażowani w propozycje reformy Medicare lub wprowadzenia alternatywy dla ACA. Przewidywanie wyników wyborów jest zawsze ryzykowne, a tegoroczny wynik wydaje się bardziej nieprzewidywalny niż zwykle. Wybaczający gniew i niezadowolenie partii politycznych i tradycyjnych kandydatów sprawiło, że polityczne głosowanie było wyzwaniem. Trudno zapomnieć o nieoczekiwanym głosowaniu Brexit, które zaprzeczyło wynikom sondaży przeprowadzonych tuż przed głosowaniem, co sugerowało, że większość ludności chciała Wielkiej Brytanii pozostać w Unii Europejskiej. Najprostszym wezwaniem w wyborach do USA w 2016 r. Jest to, że podział rządu wydaje się bardzo prawdopodobny. Według większości sondaży Dom prawdopodobnie pozostanie w kontroli republikańskiej. Kontrola Senatu prawdopodobnie przejdzie na Demokratów, jeśli nie z innego powodu niż 24 miejsc w Republice Republikańskiej, ale tylko 10 miejsc demokratycznych jest gotowych do wyborów. Kiedy pojawia się taka nierównowaga (odzwierciedlająca wygórowane wybory 6 lat wcześniej), zmiana kontroli staje się prawdopodobna; podobny brak równowagi pojawi się ponownie w 2018 roku, kiedy więcej Demokratów niż miejsc republikańskich są do wyborów. Analitycy polityczni, tacy jak Charlie Cook, spodziewają się stosunkowo bliskiego podziału między partiami, co oznacza, że ​​Senat będzie podlegał obelżywcom. Demokratyczna kandydatka Hillary Clinton jest obecnie na czele sondaży, zarówno w kraju, jak iw huśtawkach, i wydaje się, że być bardziej prawdopodobnym zwycięzcą – ale sondaże były błędne w tym cyklu, a samozadowolenie zawsze stanowi problem dla liderów. Czy to, co podzieli rządowy środek dla polityki zdrowotnej? Wszelkie zmiany będą musiały zostać osiągnięte dzięki wsparciu obu partii – ponieważ Republikanie i Demokraci z reguły będą kontrolować jeden dom Kongresu i mało prawdopodobne jest, aby był senat większościowy.
[patrz też: laryngolog w dublinie, nfz kielce przeglądarka skierowań, przywileje honorowych dawców krwi ]

Demokraci pozostali zaangażowani w powszechną opiekę zdrowotną dla jednego płatnika

Wszystkie kampanie prezydenckie są wyjątkowe, a obecny, jak mógłby powiedzieć George Orwell, wydaje się bardziej wyjątkowy niż większość. Jeśli chodzi o opiekę zdrowotną, istnieje ciągłość między konkursem prezydenckim w 2016 r. A wcześniejszymi wyborami, odzwierciedlającymi głębokie siły polityczne i historyczne doświadczenia związane z polityką i polityką opieki zdrowotnej.
W rzeczywistości ciągłość na stanowiskach opieki zdrowotnej obecnych kandydatów jest równie godna uwagi, jak wszelkie zmiany w poprzednich konkursach. Od czasu, gdy Harry Truman po raz pierwszy opowiadał się za powszechnym krajowym ubezpieczeniem zdrowotnym podczas kampanii w 1948 r., Demokratyczni kandydaci na prezydenta generalnie poparli rozszerzenie zakresu nieubezpieczonych przez rządowe finansowanie i regulacje. Stanowisko to odzwierciedlało interesy ich bazy politycznej: niższe dochody, silniej mniejszość i częściej nieubezpieczone.
Republikanie często sprzeciwiają się rozszerzeniu zasięgu. Po naciśnięciu, aby przedstawić alternatywne rozwiązania, zaproponowali skromniejsze programy oparte na rozwiązaniach z sektora prywatnego. Stanowiska te odzwierciedlają interesy republikańskiej podstawy politycznej: bardziej zamożnych, mniej prawdopodobne, że są mniejszościami, bardziej prawdopodobne, że będą ubezpieczone i nieufne wobec rządu.
Dynamika ta rozgrywa się po raz kolejny. Hillary Clinton popiera ustawę o przystępnej cenie (ACA) i proponuje zwiększenie jej rezerwy na pokrycie kosztów. Według niedawnej analizy RAND Corporation, jej plany zwiększyłyby liczbę ubezpieczonych Amerykanów nawet o 9,6 miliona osób (http://www.commonwealthfund.org/publications/other/2016/sep/2016-candidates-health-posals) . Donald Trump obiecuje uchylić ACA i zastąpić go programami, które według analizy RAND obejmie aż 15,6 mln mniej osób i będą w większym stopniu opierać się na mechanizmach rynkowych.
Ale kolejny element ciągłości z przeszłością leży, być może paradoksalnie, w ewolucji stanowisk kandydatów w czasie. Ta ewolucja była bardziej widoczna wśród demokratów niż wśród republikanów, po części dlatego, że demokraci są bardziej aktywni w kwestiach zdrowotnych. Clinton, który może stać się jedyną osobą, która dąży do przeprowadzenia reformy służby zdrowia w dwóch administracjach oddalonych o ćwierć wieku, jest uosobieniem tej zmiany.
Truman ustanowił ten model, prowadząc kampanię jako pełnoprawny, bezkompromisowy rzecznik kompleksowego, administrowanego przez rząd ubezpieczenia zdrowotnego dla wszystkich Amerykanów – bardzo dużo w obozie dla samotnych klientów Berniego Sandersa. Kiedy obietnica wyborcza spotkała się z rzeczywistością kongresową, Truman jednak niechętnie wycofał się, wspierając rządowy program opieki zdrowotnej tylko dla osób starszych1. Mimo to Demokraci pozostali zaangażowani w powszechną opiekę zdrowotną dla jednego płatnika. Wielu z nich postrzegało uchwalenie Medicare w 1965 r. Pod kierownictwem prezydenta Lyndona Johnsona jako pierwszy przystanek na drodze do stworzenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych dla wszystkich osób.
Rzecznictwo jednoosobowe niewiele pomogło demokratom w następnych sześciu konkurencjach prezydenckich, kiedy Republikanie okupowali Biały Dom dla wszystkich, z wyjątkiem kłopotliwych 4 lat Jimmyego Cartera. To doświadczenie pomogło w decyzji Billa Clintona o odejściu z demokratycznej ortodoksji służby zdrowia w jego misji prezydenckiej w 1992 roku. Porzucił koncepcję pojedynczego płatnika, zamiast przewidywać ważną rolę prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego i opowiada się za udzieleniem przez pracodawcę ubezpieczenia swoim pracownikom, które zostało poparte przez prezydenta Republiki Ryszarda Richarda Nixona w 1973 r. Bill Clinton promował także konkurencję wśród prywatnych pracowników plany jako sposób kontroli kosztów
Jednak Clintonowie nadal utrzymywali zasadę, że wszyscy Amerykanie powinni mieć ubezpieczenie zdrowotne. Hillary Clinton wykazała swoją osobistą pasję do tej zasady, gdy pomogła przekonać męża – w szczytowej fazie bitwy legislacyjnej – by obiecał, że zawetuje każdy projekt ustawy, który nie obejmuje wszystkich Amerykanów.1
Postrzegane przez Clintonsa przeświadczenie o reformie służby zdrowia przyczyniły się do ukarania porażki politycznej, kiedy w 1994 r. Izba po raz pierwszy od 1955 r. Stała się republikaninem. Następnie, posunięcie partii demokratów w prawo przyspieszyło, gdy trawili lekcje klęski Clintona.
Al Gore prawie nie wspomniał o ubezpieczeniach nieubezpieczonych w kampanii prezydenckiej w 2000 roku. Kiedy Barack Obama wspierał rozszerzone ubezpieczenie podczas wyborów w 2008 r. I jego prezydentury, on i jego sojusznicy starali się uzyskać poparcie polityczne, przyjmując szereg pomysłów po raz pierwszy zaproponowanych lub wspieranych przez Republikanów.
Poparli oni mandat pracodawcy i bardzo zszargany indywidualny mandat (wymagający od wszystkich Amerykanów uzyskania ochrony ubezpieczeniowej), które, słusznie lub nie, postrzegali jako koncepcję republikańską. Zaproponowali dofinansowanie zakupu prywatnego ubezpieczenia przez nieubezpieczonych Amerykanów od konkurencyjnych prywatnych ubezpieczycieli – pomysł opracowany przez prezydenta Georgea H.W. Bush w 1992 r. (Choć szczegóły planów Busha i Obamy różniły się znacznie). Obama i jego kongresowi sojusznicy porzucili także cenioną demokratyczną zasadę, że niezależnie od zastosowanych metod, samochód zdrowia Reforma powinna objąć zasięgiem wszystkich Amerykanów. Biuro Budżetowe Kongresu przewidywało w 2010 roku, że ACA, po pełnym wdrożeniu, pozostawi 21 milionów Amerykanów nieubezpieczonych2. Gdy spojrzymy wstecz na tę historię, wyłoni się wyraźny wzorzec. Demokraci proponują. Republikanie sprzeciwiają się i (często) kontratakują. Ekspansja ubezpieczeniowa na rzecz patentów na rzeczywistość polityczną. Kiedy demokraci ponoszą klęskę, dążą do skromniejszych celów i próbują ponownie, często przyjmując idee republikańskie w nadziei na budowanie konsensusu politycznego. Rezultat końcowy: Hillary Clinton teraz usilnie broni prawa, które pozostawia miliony ludzi nieubezpieczonych – coś, z czym pasjonalnie przeciwstawiała się w 1993 roku. Jedno oczywiste pytanie brzmi, dlaczego ta stopniowa ewolucja zaszła. W pracy działało kilka czynników. Po pierwsze, przywódcy Demokratów – wbrew sprzeciwom progresywnego skrzydła partii – doszli do wniosku, że nie mogą uzyskać więcej niż rozszerzenia ekspansji poprzez proces polityczny. Stwierdzili też, że większość Amerykanów nie poprze propozycji, które kolidują z ich istniejącymi umowami ubezpieczeniowymi. Po drugie, Republikanie stworzyli twórcze alternatywy dla szerokich propozycji demokratycznych, które znalazły poparcie wśród pragmatycznych, centrystycznych demokratów. Po trzecie, stanowiska republikanów przesunęły się w prawo, gdy ich polityczna baza stała się bardziej konserwatywna i umiarkowana Republikanie stali się rzadkością. Wnioski, które Nixon przedstawił w 1973 r., Takie jak mandat pracodawcy i rozszerzenia programu Medicaid, nie są już wspierane przez Republikanów, ponieważ wiążą się z większymi wydatkami federalnymi i ekspansją władzy federalnej.

Kontrola tytoniu w erze Obamy – znaczny postęp, pozostałe wyzwania

Stały spadek wskaźników palenia wśród dorosłych w USA, który rozpoczął się na początku lat 60., znacznie przyspieszył w ciągu 7 lat prezydentury Baracka Obamy. Od 2009 r. Częstość palenia papierosów w Stanach Zjednoczonych spadła w tempie około 0,78 punktu procentowego rocznie1 – ponad dwukrotnie więcej niż w przypadku administracji Billa Clintona i Georgea W. Busha (średnie zmniejszenie o 0,28 i 0,36 procent punktów na rok, patrz wykresy). Gdyby obecna stopa spadkowa była kontynuowana, częstość palenia wśród dorosłych Amerykanów spadłaby z obecnego poziomu 15,3% do zera około 2035 r. Natomiast w przypadku wolniejszych spadków obserwowanych w latach Clinton i Busha palenie nie osiągnie wartości zerowej, odpowiednio do około 2070 i 2057 (patrz wykresy). (Chociaż papierosy stanowią większość palnych wyrobów tytoniowych sprzedawanych w Stanach Zjednoczonych, 2 sprzedaż wyrobów tytoniowych nie będących papierosami, takich jak cygara, nie spadła w tych samych cenach).
Niedawne przyspieszone zmniejszenie palenia papierosów nie miało miejsca w próżni. Uderzający spadek od 2009 r. Jest najprawdopodobniej spowodowany wdrożeniem szeregu interwencji związanych z kontrolą tytoniu na poziomie federalnym, stanowym, non-profit i sektora prywatnego.
Interwencje te, zwłaszcza na poziomie federalnym, były bardzo celowe, dobrze zaplanowane i dobrze zorganizowane. W ciągu pierwszych 2 lat ery Obamy kilka aktów prawnych stanowiło podstawę i podstawowe narzędzia dla skoordynowanych działań w zakresie kontroli tytoniu. Trzy z tych nowych przepisów były szczególnie wpływowe: ustawa o ponownym zezwoleniu na program ubezpieczeń zdrowotnych dla dzieci z 2009 r., Która zwiększyła stawkę podatku akcyzowego od 0,39 USD do 1,01 USD za opakowanie; w czerwcu 2009 r. uchwalono ustawę o zapobieganiu paleniu tytoniu przez rodzinę i kontrolę wyrobów tytoniowych, co dało Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) uprawnienia do wszechstronnej regulacji tysięcy wyrobów tytoniowych po raz pierwszy; w marcu 2010 r. została wydana ustawa o przystępnej cenie (ACA), która zobowiązała ubezpieczenie do opartego na faktach poradnictwa dotyczącego rzucania palenia i lekarstw bez barier i zwrotów3 oraz rozszerzonego ubezpieczenia Medicare i Medicaid na leczenie uzależnienia od tytoniu. ACA powołała również Krajową Radę Prewencji oraz Prewencję i Fundusz Zdrowia Publicznego. Inne akty prawne, które przyczyniły się do tego, obejmowały amerykańską ustawę o odzyskiwaniu i ponownym inwestowaniu (ARRA), ustawę o zapobieganiu wszelkim papierosom oraz ustawę o technologii informacyjnej w zakresie zdrowia i zdrowia klinicznego; te zapewniały finansowanie badań, nakładały podatki od sprzedaży wyrobów tytoniowych przez Internet, pomogły ograniczyć sprzedaż dzieciom i wprowadziły ocenę używania tytoniu do wymogów dotyczących znaczącego używania w technologii informacji o zdrowiu.
Administracja Obamy zwiększyła również kontrolę nad paleniem tytoniu poprzez wybory przywódcze dla Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS), w tym wielu starszych osób o bogatym doświadczeniu w zakresie kontroli tytoniu, takich jak zastępca sekretarza zdrowia William Corr, Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) Dyrektor Tom Frieden, dyrektor FDA ds. Wyrobów tytoniowych (CTP) Dyrektor Mitch Zeller i zastępca sekretarza ds. Zdrowia Howard Koh. Wszyscy ci nominowani skupili uwagę i energię na kontroli tytoniu. Koh, na przykład, poprowadził wysiłki w celu opracowania pierwszego kompleksowego planu strategicznego HHS, aby zmierzyć się z używaniem tytoniu w Ameryce4 i utworzył Komitet Sterujący ds. Kontroli Tytoniu HHS, który co miesiąc gromadził kluczowe agencje HHS w celu koordynowania działań departamentów mających na celu ograniczenie używania tytoniu.
Zaangażowane agencje HHS (w tym National Cancer Institute, Narodowy Instytut ds. Narkomanii, Centra Medicare i Medicaid Services oraz Administracja ds. Nadużywania Substancji i Mentalnych Usług Zdrowotnych) wykorzystały narzędzia i możliwości, jakie daje nowe prawodawstwo zwiększenie interwencji w zakresie kontroli tytoniu. HHS skierowali 200 milionów dolarów z ARRA na uruchomienie Community Putting Prevention to Work, programu, który zachęcił 22 miasta i hrabstwa do wdrożenia opartych na dowodach strategii w celu ograniczenia używania tytoniu. We wrześniu 2011 r. CDC przyznało ponad 100 mln USD na fundusze prewencyjne poprzez nowy program o nazwie Community Transformation Grants, aby pomóc państwom, społecznościom i plemionom w całym kraju we wdrażaniu programów kontroli tytoniu. Oba te programy zapewniły bardzo potrzebne fundusze, ponieważ zmniejszono stanowe lokalne fundusze ograniczające palenie tytoniu.
W marcu 2012 r. CDC uruchomiła pierwszą płatną ogólnokrajową kampanię edukacyjną dotyczącą tytoniu Porady od byłych palaczy, która zawiera fascynujące historie byłych palaczy żyjących z chorobami związanymi z paleniem i niepełnosprawnością. CDC szacuje, że kampania Porady pomogła przynajmniej 400 000 palaczom rzucić palenie na dobre od 2012 roku i ma zapobiegać co najmniej 17 000 przedwczesnych zgonów.4
CTP FDA było w centrum wysiłków federalnych, w tym zakazu manufacsprzedaż i sprzedaż papierosów o smaku owoców lub słodyczy; zakaz używania twierdzeń wprowadzających w błąd, takich jak niski, lekki i łagodny; wydanie ostatecznego domniemanego rozporządzenia, które rozszerza jego kompetencje w stosunku do wyrobów tytoniowych o e-papierosy, cygara oraz fajki i fajki wodne; przeprowadzanie ponad 600 000 inspekcji sprzedawców detalicznych w celu zapewnienia zgodności z przepisami ograniczającymi sprzedaż wyrobów tytoniowych młodym ludziom oraz wydawanie listów ostrzegawczych, kar pieniężnych i zakazów sprzedaży tytoniu za naruszenia; wymaganie od producentów wyrobów tytoniowych podawania składników i poziomów szkodliwych i potencjalnie szkodliwych składników w ich produktach; uruchomienie Realnych kosztów i innych kampanii informacyjnych ostrzegających młodzież przed zagrożeniami związanymi z wyrobami tytoniowymi. Skumulowane skutki tych działań legislacyjnych, regulacyjnych i politycznych mogły spowodować efekt kuli śnieżnej – spadek palenia, który przyspieszył w ciągu Obama lat (patrz wykresy). Postęp ten spowodował, że całkowite wyeliminowanie używania tytoniu w Stanach Zjednoczonych wydaje się możliwe, a nie tylko aspiracyjne. Poczynając od tego postępu, raport 50-lecia Generalnego Chirurga, The Health Consequences of Smoking (2014), nakreślił serię możliwe do wykonania kroki w celu wyeliminowania używania tytoniu w Ameryce. 5 Poczynione już postępy nie przemawiają za przyszłą pasywnością; Argumentuje za ciągłymi działaniami, poczynając od podtrzymywania krajowych kampanii medialnych, aż po rozszerzanie oferty poradnictwa w zakresie używania tytoniu i leczenia lekami (zob. Działania mające na celu dalsze obniżenie stóp palenia w Stanach Zjednoczonych). Ścieżka prowadzona w celu zmniejszenia wskaźników palenia w erze Obamy zapewnia mapa drogowa dla eliminacji palenia w Stanach Zjednoczonych. W ciągu ostatnich 7 lat odnotowano znaczny postęp, co sugeruje, że polityka i programy realizowane w tym okresie znacząco zmniejszyły rozpowszechnienie palenia. Oczywiście nie ma niepodważalnych dowodów łączących obserwowane spadki palenia z działaniami i polityką administracji. Jednak inne trendy świeckie, takie jak zmiany gospodarcze i stosowanie alternatywnych wyrobów tytoniowych, takich jak elektroniczne systemy dostarczania nikotyny, wydają się niewystarczające, aby uwzględnić wyraźne zmiany zaobserwowane w paleniu papierosów5. Pomimo tego wielkiego postępu, używanie tytoniu nadal powoduje znaczne szkody w Stanach Zjednoczonych, z około 15% dorosłych lub ponad 36 milionów Amerykanów, nadal palić. Około połowa tych osób umrze przedwcześnie, chyba że uda im się rzucić palenie.5 Chociaż zakończenie używania tytoniu w Stanach Zjednoczonych wydaje się teraz możliwe do zrealizowania, zostanie ono zrealizowane tylko wtedy, gdy rozwiniemy udane działania rozpoczęte w erze Obamy.

Słuchanie bez słuchania

Jest 06:30, a ICU jest spokojny, gdy robię obchód z innymi lekarzami na wyższym oddziale. Przechodzimy od pacjenta do pacjenta, a dzisiaj możemy mieć znaczące interakcje werbalne z 3 z naszych 10 pacjentów. W każdym z 10 przypadków pielęgniarki, które pracowały na noc, napełniają nas zdarzeniami, asystują przy egzaminie i pomagają stworzyć obraz tego pacjenta rano. W tych interakcjach nie ma komputerów. Nasz związek z pielęgniarkami jest prawdziwy i ludzki. Patrzą nam w oczy i poświęcamy im całą naszą uwagę podczas naszych krótkich interakcji. Wiele się od nich uczymy. O 08:00 jesteśmy gotowi na rundy robocze.
Rundy robocze obejmują dużą grupę: lekarza prowadzącego, pracownika ICU, starszych mieszkańców, stażystów, studentów medycyny, farmaceutów, dietetyków, terapeutów oddechowych, przedstawicieli opieki medycznej i poza pokojem pielęgniarki pacjenta. Większość z tych osób ma swój komputer, stację roboczą na kółkach – WOW. Nasze stado WOWs przenosi się z pokoju do pokoju. Kiedy zatrzymujemy się w pokoju, przeglądamy wydarzenia z dnia na dzień, a ponieważ odpowiednie osoby już zbadały pacjenta, wymieniamy informacje i podejmujemy decyzje.
W jaki sposób nasze stado WOW i ich operatorzy radzą sobie z tym zadaniem? Dzięki WOWs, każdy ma wszystkie informacje przed nami. Po naciśnięciu odpowiednich klawiszy uzyskujemy dostęp do parametrów życiowych, danych respiratora, wyników badań laboratoryjnych, obrazowania, notatek konsultacyjnych i prawie wszystkich innych danych pacjenta. Prelegent stoi przed komputerem i opisuje wydarzenia z ostatnich 12 godzin, co zostało zrobione w odpowiedzi na te wydarzenia i jak dobrze udało nam się zrealizować plan zrobiony dzień wcześniej. Prezentujący podsumowuje stan pacjenta. Ktoś inny czyta wyniki laboratorium, inna osoba wywołuje obrazy i EKG, ktoś inny recytuje listę aktualnych meds. Jak mówią różni członkowie grupy, wszyscy koncentrują się na WOW.

Jako nauczanie uczęszczające, obserwuję i słucham jak collie strzegący trzody. Odkrywam, że bardzo niewielu ludzi zwraca szczególną uwagę na prezentera. Większość patrzy na ekrany, zaznacza pola i sprawdza dane. Czasami prezenterka wymyka się i mówi coś skandalicznego – Potas miał 29, zamiast 2,9 – i nikt nie zareaguje. W końcu przejdziemy przez rytuał, zaspokoimy zapotrzebowanie WOW na skrzynki zaznaczone i wykonamy plan na dany dzień.
Dla mnie czuje się pusty. Pomimo tego, że wszyscy uczestniczyliśmy, nie sądzę, że naprawdę wykonaliśmy naszą pracę w rundach roboczych. Mamy plan, za którym podąży zespół, ale ponieważ nastąpiła tak mała wymiana intelektualna, nie wydaje się, że jako grupa naprawdę zawarliśmy nasze umysły wokół problemów pacjenta. Dopóki nie jesteśmy w małej grupie w gabinecie lekarskim, a WOW są na uboczu, doładowując, że członkowie zespołu rzeczywiście komunikują się ze sobą.
Pewnego dnia mamy parę nowych starszych mieszkańców. Miejscowe bieżnie robocze nie mają własnego WOW; raczej wzywa różnych uczestników – każdy z WOW – do wniesienia swojej części. Kiedy zajmujemy się sprawą każdego pacjenta, patrzy prezenterom w oczy, co zmusza ich do odwzajemniania. Mieszkańcy, którzy naprawdę znają nocną historię swojego pacjenta, nie czytają z WOW; zamiast tego patrzą na grupę, kiedy ją prezentują, i patrzymy wstecz. Konsultują się z komputerem tylko w rzadkich przypadkach, gdy ktoś zadaje pytanie, na które nie zna odpowiedzi.
Poprzez prosty akt poznawania informacji każdego pacjenta i zamawiania go w swoich głowach prezenterowie zsyntetyzowali kluczowe elementy każdego przypadku do komunikacji z innymi. Zamiast tylko czytać na głos informacje przechowywane w WOW, możemy teraz wdrożyć nasze zrozumienie tych informacji, aby podejmować świadome decyzje, które zwiększą opiekę każdego pacjenta. Dzięki tej zmianie, my i nasze komputery zmieniłyśmy pozycje: zamiast być naszymi mistrzami, są teraz naszymi sługami.
Uwolnieni od hipnotycznej mocy naszych ekranów, możemy ponownie zaangażować się w kontakt z innymi ludźmi i połączyć naszą wiedzę i doświadczenie w satysfakcjonujący i produktywny sposób. W ostatecznym rozrachunku nie może to pomóc naszym pacjentom. Być może nasze wyzwolenie również doprowadzi do bardziej natychmiastowego zaangażowania się również z pacjentami. Umieszczony w odpowiednim miejscu WOW staje się instrumentem, który pozwala nam zarówno słyszeć, jak i słuchać.
[więcej w: usg barku kraków, zolty stolec, zwężenie szpary stawowej ]

Rozważania dotyczące opracowania szczepionki przeciwko wirusowi Zika

Szybkie rozprzestrzenianie się wirusa Zika przez obie Ameryki i jego niszczące konsekwencje dla kobiet w ciąży i niemowląt spowodowały międzynarodową, wielosektorową reakcję. Obecne strategie zapobiegania koncentrują się na zwalczaniu komarów, ochronie dopływu krwi, ochronie bariery podczas seksu i innych formach antykoncepcji. Kiedy ta wybuchowa epidemia się zmniejszy, wirus Zika może pozostać endemiczny w wielu krajach, gdzie ryzyko dla kobiet w ciąży, ogółu społeczeństwa i podróżujących będzie się utrzymywać. Dlatego niezbędna jest bezpieczna i skuteczna szczepionka.
Opracowanie bezpiecznej, skutecznej szczepionki Zika powinno być wykonalne. Opracowano i zastosowano szczepionki przeciwko pokrewnym flawiwirusom, takim jak żółta febra i japońskie zapalenie mózgu, a zakażenie Zika wydaje się generować ochronną odporność u naczelnych innych niż ludzie.1 Naukowa wykonalność nie zapewnia jednak pomyślnego rozwoju. Należy określić skuteczną ścieżkę rozwoju, w tym optymalne sposoby oceny bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności kandydatów na szczepionki dla docelowych populacji docelowych.
Podstawowym celem szczepień Zika jest zapobieganie infekcjom i ochrona przed poważnymi następstwami wirusa, w szczególności wadami wrodzonymi płodu po zakażeniu macicy; jednakże, biorąc pod uwagę stosunkowo niską częstotliwość tych zdarzeń w odniesieniu do całkowitej liczby zakażeń, wygenerowanie dowodów skuteczności przeciwko tym następstwom w badaniach prelicensure może nie być wykonalne w rozsądnych ramach czasowych. Wykazanie, że szczepienie zapobiega anomaliom wrodzonym, będzie najprawdopodobniej wymagało badań postlensure.
Zapobieganie wrodzonym anomaliom poprzez szczepienie kobiet w czasie ciąży napotyka kilka wyzwań. Po pierwsze, aby chronić rozwijający się płód, należy osiągnąć odporność ochronną przed szczytową bezbronnością, co prawdopodobnie ma miejsce podczas pierwszego i drugiego drugiego trymestru (chociaż zgłaszano powikłania wynikające z późniejszej ciąży). Ponadto wiele kobiet nieświadomi swojej ciąży aż do pierwszego trymestru. Chociaż replikacja szczepionek zawierających żywe wirusy może być ochronna po podaniu pojedynczej dawki, na ogół nie są one dobrymi kandydatami na szczepionki podawane podczas ciąży. Inaktywowana, rekombinowana podjednostka i inne niereplikujące szczepionki, bardziej odpowiednie do stosowania w czasie ciąży, zwykle wymagają wielokrotnych dawek w celu uzyskania odporności ochronnej, opóźniając w ten sposób skuteczną odporność poza okienkiem największej podatności na uszkodzenie dla płodu.
Po drugie, bezpieczeństwo szczepionek i immunogenność są ogólnie ustalane u dorosłych osób dorosłych, zanim zaszczepiono kobietę w ciąży – standardowa praktyka, która opóźnia stosowanie szczepionki w tej ostatniej populacji, dopóki nie zostaną zapewnione pewne gwarancje bezpieczeństwa. Dlatego prawdopodobne jest, że szczepienie kobiet w wieku rozrodczym (i mężczyzn w celu zapobiegania transmisji seksualnej) byłoby optymalną strategią początkowego zdrowia publicznego. W dłuższej perspektywie może być wskazane szczepienie populacji pediatrycznej na długo przed ich pierwszym kontaktem seksualnym. Doświadczenie z różyczką jest pouczające: ochrona kobiet w ciąży została osiągnięta dzięki szerokim szczepieniom małych dzieci. Przyjęcie tej strategii zależy od trwałości ochrony oferowanej przez szczepionkę Zika.
Zbliżając się do opracowania klinicznego szczepionek Zika, badacze powinni przyjąć najbardziej wydajne metody generowania wysokiej jakości danych dotyczących bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności. Istnieje kilka powodów, aby faworyzować randomizowane, kontrolowane badania (RCT) w tym celu. Po pierwsze, zmienność regionalna i czasowa występowania Zika z powodu różnic w gęstości wektorów i częstości zakażeń komplikuje stosowanie projektów próbnych innych niż RCT. Po drugie, specyficzne aspekty patogenezy wirusa Zika i innych chorób flawiwirusowych budzą potencjalne obawy dotyczące bezpieczeństwa, które najlepiej można ocenić poprzez bezpośrednie porównanie z jednocześnie włączoną populacją kontrolną. Obawy dotyczą ryzyka związanego z szczepionką zespołu Guillain-Barré, potencjału neurotropizmu z żywymi szczepionkami atenuowanymi oraz teoretycznego ryzyka zależnego od przeciwciał wzmocnienia replikacji wirusa Zika u osób wcześniej zakażonych lub zaszczepionych przeciwko flawiwirusowi. RCT stanowią najbardziej niezawodny sposób na uzyskanie wczesnej oceny potencjalnych powikłań.

Ścieżki do oceny klinicznej kandydatów na szczepionki Zika.
Przeprowadzając badania kliniczne, wyobrażamy sobie trzy potencjalne strategie (patrz schemat). Względna wartość każdego planu zależy w dużej mierze od częstości występowania choroby i wynikającego z niej prawdopodobieństwa uzyskania wiarygodnych danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Bez względu na zastosowaną strategię, społeczności dotknięte chorobą muszą aktywnie uczestniczyć w projektowaniu i realizacji prób, aby zapewnić, że ich obawy znajdują odzwierciedlenie we wszystkich aspektach oceny klinicznej.
Strategia 1 wykorzystałaby tradycyjne podejście do opracowywania szczepionek, w którym badania fazy 1 i fazy 2 oceniają bezpieczeństwo i immunogenność, w tym skuteczność t wcześniejszej ekspozycji na flawiwirus na odpowiedzi na szczepionki Zika (np. w regionach dengi-endemicznych). Badacze mogli przyjąć jeden z dwóch punktów końcowych do oceny skuteczności w badaniach fazy 2b lub 3 fazy. Pierwszą z nich jest sama objawowa infekcja (potwierdzona przez reakcję łańcuchową polimerazy, która może odróżnić wirus Zika od kokirulujących arbowirusów, takich jak chikungunya i flawiwirusy, takie jak denga, które reagują krzyżowo serologicznie z Zika [Strategia 1a]). Druga byłaby połączeniem symptomatycznych i bezobjawowych infekcji (strategia 1b), które wymagałyby aktywnego nadzoru, najprawdopodobniej poprzez regularne pobieranie moczu lub krwi, ponieważ szacunkowe 80% zakażeń jest bezobjawowych.3 Zaletą takiego podejścia jest że ułatwiłoby to ocenę skuteczności przy użyciu mniejszego rozmiaru próbki. Co więcej, wykazanie ochrony przed bezobjawową infekcją może być ważne, jeśli wykazano, że takie zakażenie jest związane z chorobą wrodzoną. W Strategii 2, badania na temat prowokacji u ludzi byłyby prowadzone po badaniach fazy 1 i 2. Takie podejście może okazać się realną alternatywą dla strategii 1, jeśli częstość występowania choroby Zika spadnie do niskiego poziomu, zanim zostaną podjęte duże badania skuteczności szczepionki. Chociaż takie podejście mogłoby umożliwić skuteczną ocenę skuteczności szczepionki, wymagałoby to starannej i szczegółowej oceny etycznej, w której ryzyko dla wolontariuszy jest ważone z potencjalną korzyścią dla zdrowia publicznego .4 Zagrożenia mogą obejmować następstwa neurologiczne i obawy związane z płcią: dla mężczyzn i kobiet, ryzyko przeniesienia seksualnego na partnerów (a zatem ryzyko dla ciąż wynikającej z ciąży); w przypadku kobiet poszczepiennych ryzyko niezamierzonej lub nierozpoznanej ciąży. Niektórymi z tych problemów można zarządzać poprzez dobór tematów i doradztwo. Dopóki ryzyko powikłań neurologicznych nie zostanie dobrze zrozumiane, należy ostrożnie podchodzić do kwestii prowadzenia badań prowokacyjnych u ludzi. Badania nad wyzwalaniem mogą również identyfikować markery immunologiczne, które mogą być stosowane jako zastępcze punkty końcowe w celu wspierania przyspieszonej aprobaty kandydatów na szczepionki. Szczepionki zatwierdzone tą drogą podlegają dodatkowemu wymogowi badania postlitakularnego w celu zweryfikowania korzyści klinicznych.
[przypisy: ile się czeka na sanatorium z nfz, znamię dysplastyczne, peeling kwasem mlekowym ]

Szybka ścieżka rozwoju szczepionki Zika – czy jest to możliwe?

Badania wykazały, że różne konstrukty szczepionek wirusa Zika (ZIKV) generują ochronną odpowiedź immunologiczną u myszy i naczelnych innych niż człowiek, 1,2 i dwóch kandydatów na szczepionki DNA ZIKV weszło do badań bezpieczeństwa ludzi w fazie 1 (numery ClinicalTrials.gov, NCT01099852 i NCT02840487). Rozwój szczepionki ZIKV postępuje szybko dzięki współpracy środowisk akademickich, rządów i przemysłu. Obecne luki w wiedzy związane z właściwościami, epidemiologią i patologią ZIKV zwiększają złożoność rozwoju szczepionek (patrz Tabela 1), ale historyczny sukces w opracowywaniu innych szczepionek przeciwwirusowych sprzyja optymizmowi.
Tabela 2.

Ziarniaki Zika (ZIKV) Wyzwania szczepionkowe.
Trwająca epidemia w obu Amerykach oraz wpływ zespołu wrodzonego ZIKV (ZCS) wymagają szybkiego opracowania bezpiecznej, skutecznej szczepionki. Jak nauczyły nas działania na rzecz szczepionki przeciwko eboli, przeprowadzanie kolejnych, powtarzających się badań przedklinicznych, a następnie stopniowe eskalowanie badań na ludziach jest nieoptymalne w trwającym wybuchu epidemii. Przedkliniczne badania kandydatów na szczepionki ZIKV muszą być kontynuowane równolegle z badaniami na ludziach, informującymi o ich projekcie i ewoluującym docelowym profilu produktu (TPP), w tym poziomie dawki i harmonogramie, sposobie dostarczania i populacji pierwotnych szczepień. Nowo wybite lekarze zajmujący się szczepieniami ZIKV muszą ustalić, które pytania będą informować o planach rozwoju (patrz Tabela 2).
Zdefiniowanie TPP szczepionki do użycia w nagłych wypadkach lub warunkowych było skomplikowanym ćwiczeniem, a Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przedstawiła propozycję (www.who.int/immunization/research/development/zika/en). Rozważania obejmują wskazania dotyczące szczepionek dla mężczyzn i kobiet, krótki harmonogram szczepień, szybkie wywoływanie ochronnej odpowiedzi immunologicznej, korzystny profil bezpieczeństwa i potencjalne przeciwwskazania u kobiet w ciąży.
Chociaż żywe lub inne platformy szczepionek replikujących wirus byłyby prawdopodobnie mniej akceptowalne w nagłych wypadkach, mogą oferować korzyści dla rutynowej immunizacji, takie jak długotrwała odporność ochronna przy minimalnym dawkowaniu. Biorąc pod uwagę potrzebę ochrony dziewcząt przed osiągnięciem wieku rozrodczego, TPP powinien zająć się szczepieniem rozpoczynającym się w wieku 9 lat iu osób obojga płci, z dowodami na obecność ZIKV w nasieniu do 6 miesięcy po zakażeniu.3 Ten wiek początkowy byłby zgodny z Zalecenia WHO3 oraz z precedensem ustanowionym przez szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (grupa docelowa, dziewczynki w wieku od 9 do 13 lat).
Przyszłe badania kohortowe mogą wyjaśnić wskaźniki infekcji i ataków choroby, częstość występowania niepożądanej ciąży lub wyników neurologicznych oraz wkład różnych rodzajów transmisji w ogólną epidemiologię, pomagając w zdefiniowaniu rutynowych strategii immunizacji. Jednak nie dostarczą informacji w krótkim czasie. Twórcy kandydatów na szczepionki pierwszej generacji będą musieli zmierzyć wydajność w stosunku do danych historycznych i doświadczeń z licencjonowanymi szczepionkami flawirusowymi.
Przedkliniczny rozwój bada bezpieczeństwo szczepionek, immunogenność i potencjalną skuteczność w modelach zwierzęcych. Interakcja Ziki z innymi flawiwirusami, rola w ciąży i efekty neurologiczne muszą zostać zbadane, a naukowcy badają modele choroby ZIKV u myszy i nieczłowieka, starając się to zrobić. Modele, w których powielane są przekazy seksualne (wyzwania dopochwowe), infekcja matczyna i ZCS, pozwolą twórcom szczepionek na ocenę możliwości zapobiegania lub łagodzenia infekcji lub choroby, bezpieczeństwa szczepień w czasie ciąży oraz zdolności do ochrony płodu lub noworodka przed ZCS; nie ma modelu zwierzęcego na zespół Guillain-Barré (GBS), który pozwoliłby na badanie chorób neurologicznych i odpowiedzi immunologicznej (na szczepionkę lub infekcję) napędzających te wyniki.
Ważne jest, aby wyjaśnić, w jaki sposób kokirujące flawiwirusy mogą wchodzić w interakcje i wpływać na działanie szczepionki Zika. Profil skuteczności szczepionki może różnić się u biorców odpornych na flawiwirusy i nieimmunologicznych. Mechanizmy wzmocnienia odporności i potencjalny związek z ciężkimi wynikami Zika są badane in vitro i na modelach zwierzęcych. Jednak badania nad polami ludzkimi w otoczeniu kokirulujących flawiwirusów będą bardziej pouczające i ostateczne.
Demonstracja bezpieczeństwa i korzyści klinicznych szczepionki podczas epidemii jest kluczowym wyzwaniem. Przed badaniami klinicznymi organy regulacyjne muszą zapewnić bezpieczeństwo wolontariuszy, oceniając proces produkcyjny i wspierając przedkliniczne dane i plany kliniczne. Wielu kandydatów na szczepionki nie przechodzi od badań przedklinicznych do badań klinicznych z powodu braku zdolności do wytwarzania dźwięku. Przyspieszenie procesu produkcji szczepionki Zika wymaga wielu wczesnych działań rozwojowych równolegle z oceną kliniczną.
Badania kliniczne we wczesnej fazie badania przede wszystkim oceniają bezpieczeństwo, ale charakterystyka Ziki wymaga poszerzenia badań we wczesnej fazie, w tym oceny przedziałów wiekowych związanych z rodzajem dziecka, ochotników z wcześniejszą ekspozycją na flawiwirus i bez niej oraz pomiaru długowieczności odpowiedzi immunologicznej. . Adiuwanty mogą być testowane we wczesnych fazach w celu optymalizacji odpowiedzi immunologicznej, ale dodatkowo komplikują badania kliniczne i potencjalnie opóźniają licencjonowanie. Demonstracja skuteczności będzie wymagać starannego planowania i znacznych zasobów. Po pierwsze, należy określić odpowiedni kliniczny punkt końcowy i jego mierzalność w badaniu o odpowiedniej mocy i wielkości. Dane historyczne wskazują, że choroba kliniczna rozwija się u około 20% osób zakażonych ZIKV, ale ta choroba jest w przeważającej mierze łagodnym fenotypem. Obecna epidemia jest powiązana z ZCS i GBS, które mogą być łatwiejsze do wykrycia, ale prawdopodobnie mają małe incydenty i będą wymagały złożonych ocen w celu potwierdzenia związków przyczynowych. Potrzebne są dodatkowe dane, aby wyjaśnić prawdziwą częstość występowania tych wyników; według obecnych szacunków ryzyko ZCS po zakażeniu w pierwszym trymestrze ciąży wynosi od 0,88 do 13,2% 4, a na 1000 infekcji ZIKV dochodzi 0,24 GBS. 5 Deweloperzy muszą zdecydować, czy opracować badania w celu wykrycia łagodnej choroby czy zwiększenia próby rozmiary, aby zidentyfikować rzadsze wyniki. Łagodna choroba może również być głównym punktem końcowym, z rzadkimi wynikami jako drugorzędowymi punktami końcowymi zebranymi w czasie. Ewentualnie, rzadsze wyniki mogą być oceniane podczas badań postlensyjnych. Podczas badań klinicznych, zdarzenia niepożądane o szczególnym znaczeniu, takie jak GBS, muszą być zdefiniowane prospektywnie, a wszelkie wykryte przypadki muszą być monitorowane. Jednak rzadkie zdarzenia prawdopodobnie będą wymagać oceny post-procentowej w ramach planu zarządzania ryzykiem w celu uwzględnienia związku przyczynowego. Jeśli transmisja ZIKV jest wysoce sezonowa, odporność stada zmniejsza transmisję lub epidemie występują sporadycznie, okno do przeprowadzenia badania skuteczności klinicznej punktu końcowego podczas obecnej epidemii może być wąskie. Ta dziedzina wymaga więcej informacji epidemiologicznych, aby właściwie zaprojektować zaawansowane badania kliniczne (patrz Tabela 1). Szybkie przejście z produkcji na małą skalę do poziomów wymaganych do wspierania zaawansowanych badań lub zastosowania szczepionki w miejscach, gdzie choroba jest endemiczna, wymaga znacznej wiedzy i zasobów. Wymagania techniczne mogą utrudniać zwiększanie skali, opóźniając zaawansowany rozwój i licencjonowanie. Roczna produkcja 100 milionów dawek, przewidywany wymóg, byłaby wyzwaniem nawet dla producentów najbardziej licencjonowanych szczepionek. Przenoszenie technologii z jednej organizacji do drugiej, zwiększanie skali produkcji i uzyskiwanie zezwoleń na stosowanie szczepionki może trwać latami. Strategie regulacyjne i licencjonowania są kierowane przez TPP i dane generowane w celu wsparcia zamierzonego zastosowania szczepionki. Agencje regulacyjne będą zwracać szczególną uwagę na przedkliniczne badania bezpieczeństwa i toksyczności oraz oceny nieoczekiwanych zdarzeń niepożądanych podczas badań klinicznych i po uzyskaniu pozwolenia. Sprawa licencjonowania może zostać ustalona na podstawie tradycyjnych badań skuteczności klinicznej, ale malejąca liczba przypadków lub pilna potrzeba interwencji mogą wymagać innej ścieżki. Rozwiązania alternatywne obejmują wykorzystanie danych dotyczących skuteczności z badań na zwierzętach w połączeniu z danymi dotyczącymi ludzkiej immunogenności lub pomnożenie do nieokreślonego jeszcze nieokreślonego korelacji immunologicznej. Zaproponowano badania na temat prowokacji u ludzi w celu poszerzenia informacji z badań skuteczności, pomocy w badaniu odpornościowych korelatów ochrony lub generowaniu danych dotyczących skuteczności, jeśli naturalna transmisja znacząco spada. Wobec braku jasnego zrozumienia częstości występowania niekorzystnych wyników neurologicznych lub utrzymywania się ZIKV w płynach biologicznych, ludzkie wyzwanie ZIKV jest etycznie złożone.
[patrz też: dermatolog na uboczu, nfz kielce, nfz przeglądarka skierowań ]