Leczenie szpitalne? Choroba psychiczna i system karny

W mojej pracy na oddziale intensywnej terapii szpitala psychiatrycznego widzę wielu pacjentów, których życie zderza się z systemem sądownictwa karnego. Niektórzy są objęci moją opieką, ponieważ szukają wytchnienia. Inni są przyjmowani – często sprowadzani przez policję – ponieważ społeczność szuka wytchnienia od nich.
Widzę również osoby chore psychicznie w zakładach poprawczych, gdzie przeprowadzam sądowe badania psychiatryczne w celu ustalenia, czy zatrzymani są kompetentni do stawienia się przed sądem. W tej pracy mam wgląd w inny rodzaj obiektu, w którym mieszczą się ludzie z chorobą psychiczną, i widzę kontrastujące wyniki ludzi w tych dwóch środowiskach.
Kiedy zaangażowane są organy ścigania, trajektoria życia moich pacjentów gwałtownie się zmienia. Konsekwencje są nieprzewidywalne i rozciągają się od stabilności i bezpieczeństwa po totalną katastrofę. Gdy pacjenci są chorzy lub boją się wystarczająco, aby potencjalnie być agresywni, najwcześniejsza decyzja, czy mają one miejsce w więzieniu, czy w szpitalu, może ukształtować przebieg następnych wielu lat ich życia.
Jest teraz dobrze zrozumiałe, że zamknięcie państwowych szpitali w latach 70. i 80. XX wieku doprowadziło do zamknięcia osób chorych psychicznie w zakładach poprawczych. Dziś w naszych więzieniach i stanowych więzieniach znajduje się około 356 000 więźniów z poważną chorobą psychiczną, podczas gdy tylko około 35 000 osób z poważną chorobą psychiczną jest leczonych w szpitalach państwowych1 – stanowczym dowodem zdziesiątkowania publicznego systemu zdrowia psychicznego.
Kiedy osoba chorująca psychicznie wchodzi w kontakt z systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, decyzja o tym, czy dana osoba znajduje się w więzieniu lub w szpitalu, rzadko jest kliniczna. Zamiast tego, dokonują tego odźwierni systemu prawnego: policjanci, prokuratorzy i sędziowie. Ubodzy, członkowie grup mniejszościowych i osoby z historią zaangażowania organów ścigania są w nieproporcjonalnej liczbie wrzucani do systemu poprawczego; częściej są aresztowani i rzadziej niż ich bardziej uprzywilejowani odpowiednicy są odpowiednio traktowani ze względu na swoje choroby psychiczne.2
Niedostatek łóżek psychiatrycznych również przyczynia się do tej trajektorii: pacjenci chorzy psychicznie, którzy spędzają kilka dni w oddziałach ratunkowych (ED) oczekujących na terapię terapeutyczną, mogą stać się zbyt poruszeni i agresywni, aby tam pozostać. Jeśli nie ma łóżek psychiatrycznych, personel ED może postrzegać więzienie jako jedyną bezpieczną opcję.
Dr Reena Kapoor, psychiatra sądowa z Yale University, która prowadziła ambulatoryjny program psychiatryczny dla osób związanych z systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, opisuje kolejną zbyt powszechną dynamikę: przy niedostępnych łóżkach psychiatrycznych pacjenci, których policja poddaje ED, przechodzą pobieżna ocena i są wydalane bez leków i bez wykonalnego planu kontynuacji. „Kończą z powrotem na ulicy, często w ciągu kilku godzin” – mówi Kapoor. Nie jest zaskakujące, że bez leczenia powracają zachowania, które doprowadziły do ​​zaangażowania policji. Z biegiem czasu policja postrzega ten cykl reakcji organów ścigania, ocenę ED i słabą opiekę kontynuacyjną jako nieskuteczną, i zaczynają rozważać więzienie – które przynajmniej oferuje bezpieczne środowisko dla długoterminowej oceny – lepszą alternatywę. Niestety, nawet gdy pacjenci są aresztowani z quasi-terapeutycznymi intencjami, konsekwencje zakończenia pobytu w więzieniu mogą być dramatyczne i trwałe.
Głównym celem szpitala jest leczenie. Na mojej jednostce pacjenci są postrzegani i rozumiani w ramach swoich objawów, diagnoz i planów leczenia. Nawet w przypadku poważnie chorej populacji psychicznej nacisk kładziony jest na wspieranie zdrowia.
Jako klinicyści jesteśmy przeszkoleni, aby interweniować, gdy widzimy oznaki agitacji i warzenia strachu. Nie zawsze udaje nam się uniknąć epizodów agresji, ale często robimy. Personel jest przeszkolony w zakresie deeskalacji. Oprócz zaplanowanych grup terapeutycznych i zajęć, mamy pomieszczenie sensoryczne, w którym pacjent może leżeć pod obciążonym kocem lub słuchać uspokajającej muzyki. Psychiatra jest w domu przez cały czas, a pełna gama leków do leczenia objawów psychotycznych może być skorygowana w ciągu kilku minut, jeśli to konieczne.
I odwrotnie, głównym celem więzienia jest bezpieczeństwo. I wiele aspektów środowisk poprawczych może zaostrzyć strach, zaostrzyć psychozę i wywołać agresję. Osoby uwięzione są postrzegane w ramach ich przeszłego zachowania przestępczego i ich potencjalnego przyszłego zagrożenia dla bezpieczeństwa. Mogą spędzić do 23 godzin dziennie w swoich celach i są monitorowani przez funkcjonariuszy poprawczych z niewielkim, jeśli w ogóle, szkoleniem w zakresie zdrowia psychicznego. Zatrzymani, którzy czują się poruszeni, mogą czekać kilka dni lub tygodni, zanim zobaczą psychiatrę, a środki mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa podczas obserwacji psychiatrycznej często obejmują odosobnienie w gołej komórce, zaprojektowane w celu zapobiegania samookaleczeniom, bez prześcieradeł, kocy, rzeczy, a nawet ubrań. Chorzy psychicznie, którzy pozostają w ogólnej liczbie więźniów, są szczególnie narażeni na brutalność innych więźniów, a czasem na nadużycia funkcjonariuszy więziennych.
Natomiast szpitale psychiatryczne i więzienia różnią się radykalnie, ludzie, których widzę w tych dwóch środowiskach są niezwykle podobni. Rzeczywiście, historie pacjentów psychiatrycznych pacjentów i więźniów są często nie do odróżnienia. Zastanów się nad dwoma psychotycznymi mężczyznami skonfrontowanymi z policją w przypadku drobnych zakłóceń. B. to człowiek, którego widziałem w więzieniu, który był paranoikiem, gdy go aresztowano. Nie opuścił sklepu spożywczego, gdy polecił mu menedżer, a następnie ukrył się za śmietnikiem, odmawiając wyjścia, gdy zgłosi się do niego policja. Kiedy w końcu wyszedł, został zabrany do więzienia. Jego podopieczne – wtargnięcie karne i nieuznanie aresztu – zakończyły łącznie karę więzienia w wymiarze 2 lat. Ale sytuacja pana B., podobnie jak sytuacja wielu psychotycznych więźniów, stała się znacznie bardziej niebezpieczna. Został przepisany na lek przeciwpsychotyczny w więzieniu, ale odmówił przyjęcia go. Być może był paranoikiem w kwestii bezpieczeństwa tabletek lub nie miał wglądu w to, że potrzebuje leczenia. Niedługo po aresztowaniu nie wyjdzie ze swojej celi, gdy zostanie o to poproszony. Więc został wypędzony – procedura nazywana „ekstrakcją komórek”. Nadal paranoidalna, ale nie mając gdzie się schować, pan B. opierał się tym razem, walcząc z powrotem. Odporni więźniowie są zwykle wysyłani do segregacji administracyjnej, znanej z karnych form izolacji do zaostrzenia objawów ciężkiej choroby psychicznej.3 Ponadto napaść na funkcjonariusza korygującego jest przestępstwem zbrodni, które w państwie Pana B. niesie maksymalny wyrok 15 lat pozbawienia wolności i grzywnę w wysokości 15 000 USD. W przypadku skazania, Pan B. spędza lata w więzieniu, gdzie nieproporcjonalnie grozi mu prześladowanie. W końcu opuści więzienie na okres próbny, którego prawne wymagania będą trudne do opanowania, jeśli objawy się powtórzą – ustawiając go, by poniósł dodatkowy czas za barem. T. ze swej strony spowodował podobne zamieszanie w społeczności, ale został przyjęty do mojego oddziału po tym, jak policja zdecydowała się zabrać go do szpitala, a nie do więzienia. Pan T. był nękany paranoidalnymi złudzeniami i wierzył, że szpital jest obiektem, w którym czekał na egzekucję. Podobnie jak pan B., odmówił przyjęcia przepisanych leków przeciwpsychotycznych. Pewnej nocy pan T. był przekonany, że personel szpitala przygotowuje się do wykonania pacjentów w oddziale. „Dzisiejszej nocy, gdy zabiją nas wszystkich!”, Nagle krzyknął. W to, co uważał za samoobronę w momencie śmiertelnego zagrożenia, pan T. surowo zaatakował kilku pracowników. Dwa doznały wstrząsu mózgu; Pan T. uderzył jedną z nich tak mocno, że jej przełożony powiedział „zsunęła się z nóg jak szmaciana lalka”. Kiedy inny członek personelu próbował podporządkować pana T., pacjent podniósł go na ziemię, kopnął w głowa i zranił kolano członka personelu do tego stopnia, że ​​wymagał operacji. Pomimo ciężkości ataku żaden z rannych pracowników nie uznał za stosowne zarzucić oskarżenia. Wyjaśnili, że pan T. działał z powodu swojej choroby i chociaż zadał mu ogromną ilość obrażeń, nie zrobił tego ze złym intencją. „Był w czystym przerażeniu”, powiedział mi opiekun pielęgniarski. „Myślał, że walczy o życie”.