Demokraci pozostali zaangażowani w powszechną opiekę zdrowotną dla jednego płatnika

Wszystkie kampanie prezydenckie są wyjątkowe, a obecny, jak mógłby powiedzieć George Orwell, wydaje się bardziej wyjątkowy niż większość. Jeśli chodzi o opiekę zdrowotną, istnieje ciągłość między konkursem prezydenckim w 2016 r. A wcześniejszymi wyborami, odzwierciedlającymi głębokie siły polityczne i historyczne doświadczenia związane z polityką i polityką opieki zdrowotnej.
W rzeczywistości ciągłość na stanowiskach opieki zdrowotnej obecnych kandydatów jest równie godna uwagi, jak wszelkie zmiany w poprzednich konkursach. Od czasu, gdy Harry Truman po raz pierwszy opowiadał się za powszechnym krajowym ubezpieczeniem zdrowotnym podczas kampanii w 1948 r., Demokratyczni kandydaci na prezydenta generalnie poparli rozszerzenie zakresu nieubezpieczonych przez rządowe finansowanie i regulacje. Stanowisko to odzwierciedlało interesy ich bazy politycznej: niższe dochody, silniej mniejszość i częściej nieubezpieczone.
Republikanie często sprzeciwiają się rozszerzeniu zasięgu. Po naciśnięciu, aby przedstawić alternatywne rozwiązania, zaproponowali skromniejsze programy oparte na rozwiązaniach z sektora prywatnego. Stanowiska te odzwierciedlają interesy republikańskiej podstawy politycznej: bardziej zamożnych, mniej prawdopodobne, że są mniejszościami, bardziej prawdopodobne, że będą ubezpieczone i nieufne wobec rządu.
Dynamika ta rozgrywa się po raz kolejny. Hillary Clinton popiera ustawę o przystępnej cenie (ACA) i proponuje zwiększenie jej rezerwy na pokrycie kosztów. Według niedawnej analizy RAND Corporation, jej plany zwiększyłyby liczbę ubezpieczonych Amerykanów nawet o 9,6 miliona osób (http://www.commonwealthfund.org/publications/other/2016/sep/2016-candidates-health-posals) . Donald Trump obiecuje uchylić ACA i zastąpić go programami, które według analizy RAND obejmie aż 15,6 mln mniej osób i będą w większym stopniu opierać się na mechanizmach rynkowych.
Ale kolejny element ciągłości z przeszłością leży, być może paradoksalnie, w ewolucji stanowisk kandydatów w czasie. Ta ewolucja była bardziej widoczna wśród demokratów niż wśród republikanów, po części dlatego, że demokraci są bardziej aktywni w kwestiach zdrowotnych. Clinton, który może stać się jedyną osobą, która dąży do przeprowadzenia reformy służby zdrowia w dwóch administracjach oddalonych o ćwierć wieku, jest uosobieniem tej zmiany.
Truman ustanowił ten model, prowadząc kampanię jako pełnoprawny, bezkompromisowy rzecznik kompleksowego, administrowanego przez rząd ubezpieczenia zdrowotnego dla wszystkich Amerykanów – bardzo dużo w obozie dla samotnych klientów Berniego Sandersa. Kiedy obietnica wyborcza spotkała się z rzeczywistością kongresową, Truman jednak niechętnie wycofał się, wspierając rządowy program opieki zdrowotnej tylko dla osób starszych1. Mimo to Demokraci pozostali zaangażowani w powszechną opiekę zdrowotną dla jednego płatnika. Wielu z nich postrzegało uchwalenie Medicare w 1965 r. Pod kierownictwem prezydenta Lyndona Johnsona jako pierwszy przystanek na drodze do stworzenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych dla wszystkich osób.
Rzecznictwo jednoosobowe niewiele pomogło demokratom w następnych sześciu konkurencjach prezydenckich, kiedy Republikanie okupowali Biały Dom dla wszystkich, z wyjątkiem kłopotliwych 4 lat Jimmyego Cartera. To doświadczenie pomogło w decyzji Billa Clintona o odejściu z demokratycznej ortodoksji służby zdrowia w jego misji prezydenckiej w 1992 roku. Porzucił koncepcję pojedynczego płatnika, zamiast przewidywać ważną rolę prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego i opowiada się za udzieleniem przez pracodawcę ubezpieczenia swoim pracownikom, które zostało poparte przez prezydenta Republiki Ryszarda Richarda Nixona w 1973 r. Bill Clinton promował także konkurencję wśród prywatnych pracowników plany jako sposób kontroli kosztów
Jednak Clintonowie nadal utrzymywali zasadę, że wszyscy Amerykanie powinni mieć ubezpieczenie zdrowotne. Hillary Clinton wykazała swoją osobistą pasję do tej zasady, gdy pomogła przekonać męża – w szczytowej fazie bitwy legislacyjnej – by obiecał, że zawetuje każdy projekt ustawy, który nie obejmuje wszystkich Amerykanów.1
Postrzegane przez Clintonsa przeświadczenie o reformie służby zdrowia przyczyniły się do ukarania porażki politycznej, kiedy w 1994 r. Izba po raz pierwszy od 1955 r. Stała się republikaninem. Następnie, posunięcie partii demokratów w prawo przyspieszyło, gdy trawili lekcje klęski Clintona.
Al Gore prawie nie wspomniał o ubezpieczeniach nieubezpieczonych w kampanii prezydenckiej w 2000 roku. Kiedy Barack Obama wspierał rozszerzone ubezpieczenie podczas wyborów w 2008 r. I jego prezydentury, on i jego sojusznicy starali się uzyskać poparcie polityczne, przyjmując szereg pomysłów po raz pierwszy zaproponowanych lub wspieranych przez Republikanów.
Poparli oni mandat pracodawcy i bardzo zszargany indywidualny mandat (wymagający od wszystkich Amerykanów uzyskania ochrony ubezpieczeniowej), które, słusznie lub nie, postrzegali jako koncepcję republikańską. Zaproponowali dofinansowanie zakupu prywatnego ubezpieczenia przez nieubezpieczonych Amerykanów od konkurencyjnych prywatnych ubezpieczycieli – pomysł opracowany przez prezydenta Georgea H.W. Bush w 1992 r. (Choć szczegóły planów Busha i Obamy różniły się znacznie). Obama i jego kongresowi sojusznicy porzucili także cenioną demokratyczną zasadę, że niezależnie od zastosowanych metod, samochód zdrowia Reforma powinna objąć zasięgiem wszystkich Amerykanów. Biuro Budżetowe Kongresu przewidywało w 2010 roku, że ACA, po pełnym wdrożeniu, pozostawi 21 milionów Amerykanów nieubezpieczonych2. Gdy spojrzymy wstecz na tę historię, wyłoni się wyraźny wzorzec. Demokraci proponują. Republikanie sprzeciwiają się i (często) kontratakują. Ekspansja ubezpieczeniowa na rzecz patentów na rzeczywistość polityczną. Kiedy demokraci ponoszą klęskę, dążą do skromniejszych celów i próbują ponownie, często przyjmując idee republikańskie w nadziei na budowanie konsensusu politycznego. Rezultat końcowy: Hillary Clinton teraz usilnie broni prawa, które pozostawia miliony ludzi nieubezpieczonych – coś, z czym pasjonalnie przeciwstawiała się w 1993 roku. Jedno oczywiste pytanie brzmi, dlaczego ta stopniowa ewolucja zaszła. W pracy działało kilka czynników. Po pierwsze, przywódcy Demokratów – wbrew sprzeciwom progresywnego skrzydła partii – doszli do wniosku, że nie mogą uzyskać więcej niż rozszerzenia ekspansji poprzez proces polityczny. Stwierdzili też, że większość Amerykanów nie poprze propozycji, które kolidują z ich istniejącymi umowami ubezpieczeniowymi. Po drugie, Republikanie stworzyli twórcze alternatywy dla szerokich propozycji demokratycznych, które znalazły poparcie wśród pragmatycznych, centrystycznych demokratów. Po trzecie, stanowiska republikanów przesunęły się w prawo, gdy ich polityczna baza stała się bardziej konserwatywna i umiarkowana Republikanie stali się rzadkością. Wnioski, które Nixon przedstawił w 1973 r., Takie jak mandat pracodawcy i rozszerzenia programu Medicaid, nie są już wspierane przez Republikanów, ponieważ wiążą się z większymi wydatkami federalnymi i ekspansją władzy federalnej.

Kontrola tytoniu w erze Obamy – znaczny postęp, pozostałe wyzwania

Stały spadek wskaźników palenia wśród dorosłych w USA, który rozpoczął się na początku lat 60., znacznie przyspieszył w ciągu 7 lat prezydentury Baracka Obamy. Od 2009 r. Częstość palenia papierosów w Stanach Zjednoczonych spadła w tempie około 0,78 punktu procentowego rocznie1 – ponad dwukrotnie więcej niż w przypadku administracji Billa Clintona i Georgea W. Busha (średnie zmniejszenie o 0,28 i 0,36 procent punktów na rok, patrz wykresy). Gdyby obecna stopa spadkowa była kontynuowana, częstość palenia wśród dorosłych Amerykanów spadłaby z obecnego poziomu 15,3% do zera około 2035 r. Natomiast w przypadku wolniejszych spadków obserwowanych w latach Clinton i Busha palenie nie osiągnie wartości zerowej, odpowiednio do około 2070 i 2057 (patrz wykresy). (Chociaż papierosy stanowią większość palnych wyrobów tytoniowych sprzedawanych w Stanach Zjednoczonych, 2 sprzedaż wyrobów tytoniowych nie będących papierosami, takich jak cygara, nie spadła w tych samych cenach).
Niedawne przyspieszone zmniejszenie palenia papierosów nie miało miejsca w próżni. Uderzający spadek od 2009 r. Jest najprawdopodobniej spowodowany wdrożeniem szeregu interwencji związanych z kontrolą tytoniu na poziomie federalnym, stanowym, non-profit i sektora prywatnego.
Interwencje te, zwłaszcza na poziomie federalnym, były bardzo celowe, dobrze zaplanowane i dobrze zorganizowane. W ciągu pierwszych 2 lat ery Obamy kilka aktów prawnych stanowiło podstawę i podstawowe narzędzia dla skoordynowanych działań w zakresie kontroli tytoniu. Trzy z tych nowych przepisów były szczególnie wpływowe: ustawa o ponownym zezwoleniu na program ubezpieczeń zdrowotnych dla dzieci z 2009 r., Która zwiększyła stawkę podatku akcyzowego od 0,39 USD do 1,01 USD za opakowanie; w czerwcu 2009 r. uchwalono ustawę o zapobieganiu paleniu tytoniu przez rodzinę i kontrolę wyrobów tytoniowych, co dało Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) uprawnienia do wszechstronnej regulacji tysięcy wyrobów tytoniowych po raz pierwszy; w marcu 2010 r. została wydana ustawa o przystępnej cenie (ACA), która zobowiązała ubezpieczenie do opartego na faktach poradnictwa dotyczącego rzucania palenia i lekarstw bez barier i zwrotów3 oraz rozszerzonego ubezpieczenia Medicare i Medicaid na leczenie uzależnienia od tytoniu. ACA powołała również Krajową Radę Prewencji oraz Prewencję i Fundusz Zdrowia Publicznego. Inne akty prawne, które przyczyniły się do tego, obejmowały amerykańską ustawę o odzyskiwaniu i ponownym inwestowaniu (ARRA), ustawę o zapobieganiu wszelkim papierosom oraz ustawę o technologii informacyjnej w zakresie zdrowia i zdrowia klinicznego; te zapewniały finansowanie badań, nakładały podatki od sprzedaży wyrobów tytoniowych przez Internet, pomogły ograniczyć sprzedaż dzieciom i wprowadziły ocenę używania tytoniu do wymogów dotyczących znaczącego używania w technologii informacji o zdrowiu.
Administracja Obamy zwiększyła również kontrolę nad paleniem tytoniu poprzez wybory przywódcze dla Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS), w tym wielu starszych osób o bogatym doświadczeniu w zakresie kontroli tytoniu, takich jak zastępca sekretarza zdrowia William Corr, Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) Dyrektor Tom Frieden, dyrektor FDA ds. Wyrobów tytoniowych (CTP) Dyrektor Mitch Zeller i zastępca sekretarza ds. Zdrowia Howard Koh. Wszyscy ci nominowani skupili uwagę i energię na kontroli tytoniu. Koh, na przykład, poprowadził wysiłki w celu opracowania pierwszego kompleksowego planu strategicznego HHS, aby zmierzyć się z używaniem tytoniu w Ameryce4 i utworzył Komitet Sterujący ds. Kontroli Tytoniu HHS, który co miesiąc gromadził kluczowe agencje HHS w celu koordynowania działań departamentów mających na celu ograniczenie używania tytoniu.
Zaangażowane agencje HHS (w tym National Cancer Institute, Narodowy Instytut ds. Narkomanii, Centra Medicare i Medicaid Services oraz Administracja ds. Nadużywania Substancji i Mentalnych Usług Zdrowotnych) wykorzystały narzędzia i możliwości, jakie daje nowe prawodawstwo zwiększenie interwencji w zakresie kontroli tytoniu. HHS skierowali 200 milionów dolarów z ARRA na uruchomienie Community Putting Prevention to Work, programu, który zachęcił 22 miasta i hrabstwa do wdrożenia opartych na dowodach strategii w celu ograniczenia używania tytoniu. We wrześniu 2011 r. CDC przyznało ponad 100 mln USD na fundusze prewencyjne poprzez nowy program o nazwie Community Transformation Grants, aby pomóc państwom, społecznościom i plemionom w całym kraju we wdrażaniu programów kontroli tytoniu. Oba te programy zapewniły bardzo potrzebne fundusze, ponieważ zmniejszono stanowe lokalne fundusze ograniczające palenie tytoniu.
W marcu 2012 r. CDC uruchomiła pierwszą płatną ogólnokrajową kampanię edukacyjną dotyczącą tytoniu Porady od byłych palaczy, która zawiera fascynujące historie byłych palaczy żyjących z chorobami związanymi z paleniem i niepełnosprawnością. CDC szacuje, że kampania Porady pomogła przynajmniej 400 000 palaczom rzucić palenie na dobre od 2012 roku i ma zapobiegać co najmniej 17 000 przedwczesnych zgonów.4
CTP FDA było w centrum wysiłków federalnych, w tym zakazu manufacsprzedaż i sprzedaż papierosów o smaku owoców lub słodyczy; zakaz używania twierdzeń wprowadzających w błąd, takich jak niski, lekki i łagodny; wydanie ostatecznego domniemanego rozporządzenia, które rozszerza jego kompetencje w stosunku do wyrobów tytoniowych o e-papierosy, cygara oraz fajki i fajki wodne; przeprowadzanie ponad 600 000 inspekcji sprzedawców detalicznych w celu zapewnienia zgodności z przepisami ograniczającymi sprzedaż wyrobów tytoniowych młodym ludziom oraz wydawanie listów ostrzegawczych, kar pieniężnych i zakazów sprzedaży tytoniu za naruszenia; wymaganie od producentów wyrobów tytoniowych podawania składników i poziomów szkodliwych i potencjalnie szkodliwych składników w ich produktach; uruchomienie Realnych kosztów i innych kampanii informacyjnych ostrzegających młodzież przed zagrożeniami związanymi z wyrobami tytoniowymi. Skumulowane skutki tych działań legislacyjnych, regulacyjnych i politycznych mogły spowodować efekt kuli śnieżnej – spadek palenia, który przyspieszył w ciągu Obama lat (patrz wykresy). Postęp ten spowodował, że całkowite wyeliminowanie używania tytoniu w Stanach Zjednoczonych wydaje się możliwe, a nie tylko aspiracyjne. Poczynając od tego postępu, raport 50-lecia Generalnego Chirurga, The Health Consequences of Smoking (2014), nakreślił serię możliwe do wykonania kroki w celu wyeliminowania używania tytoniu w Ameryce. 5 Poczynione już postępy nie przemawiają za przyszłą pasywnością; Argumentuje za ciągłymi działaniami, poczynając od podtrzymywania krajowych kampanii medialnych, aż po rozszerzanie oferty poradnictwa w zakresie używania tytoniu i leczenia lekami (zob. Działania mające na celu dalsze obniżenie stóp palenia w Stanach Zjednoczonych). Ścieżka prowadzona w celu zmniejszenia wskaźników palenia w erze Obamy zapewnia mapa drogowa dla eliminacji palenia w Stanach Zjednoczonych. W ciągu ostatnich 7 lat odnotowano znaczny postęp, co sugeruje, że polityka i programy realizowane w tym okresie znacząco zmniejszyły rozpowszechnienie palenia. Oczywiście nie ma niepodważalnych dowodów łączących obserwowane spadki palenia z działaniami i polityką administracji. Jednak inne trendy świeckie, takie jak zmiany gospodarcze i stosowanie alternatywnych wyrobów tytoniowych, takich jak elektroniczne systemy dostarczania nikotyny, wydają się niewystarczające, aby uwzględnić wyraźne zmiany zaobserwowane w paleniu papierosów5. Pomimo tego wielkiego postępu, używanie tytoniu nadal powoduje znaczne szkody w Stanach Zjednoczonych, z około 15% dorosłych lub ponad 36 milionów Amerykanów, nadal palić. Około połowa tych osób umrze przedwcześnie, chyba że uda im się rzucić palenie.5 Chociaż zakończenie używania tytoniu w Stanach Zjednoczonych wydaje się teraz możliwe do zrealizowania, zostanie ono zrealizowane tylko wtedy, gdy rozwiniemy udane działania rozpoczęte w erze Obamy.

Słuchanie bez słuchania

Jest 06:30, a ICU jest spokojny, gdy robię obchód z innymi lekarzami na wyższym oddziale. Przechodzimy od pacjenta do pacjenta, a dzisiaj możemy mieć znaczące interakcje werbalne z 3 z naszych 10 pacjentów. W każdym z 10 przypadków pielęgniarki, które pracowały na noc, napełniają nas zdarzeniami, asystują przy egzaminie i pomagają stworzyć obraz tego pacjenta rano. W tych interakcjach nie ma komputerów. Nasz związek z pielęgniarkami jest prawdziwy i ludzki. Patrzą nam w oczy i poświęcamy im całą naszą uwagę podczas naszych krótkich interakcji. Wiele się od nich uczymy. O 08:00 jesteśmy gotowi na rundy robocze.
Rundy robocze obejmują dużą grupę: lekarza prowadzącego, pracownika ICU, starszych mieszkańców, stażystów, studentów medycyny, farmaceutów, dietetyków, terapeutów oddechowych, przedstawicieli opieki medycznej i poza pokojem pielęgniarki pacjenta. Większość z tych osób ma swój komputer, stację roboczą na kółkach – WOW. Nasze stado WOWs przenosi się z pokoju do pokoju. Kiedy zatrzymujemy się w pokoju, przeglądamy wydarzenia z dnia na dzień, a ponieważ odpowiednie osoby już zbadały pacjenta, wymieniamy informacje i podejmujemy decyzje.
W jaki sposób nasze stado WOW i ich operatorzy radzą sobie z tym zadaniem? Dzięki WOWs, każdy ma wszystkie informacje przed nami. Po naciśnięciu odpowiednich klawiszy uzyskujemy dostęp do parametrów życiowych, danych respiratora, wyników badań laboratoryjnych, obrazowania, notatek konsultacyjnych i prawie wszystkich innych danych pacjenta. Prelegent stoi przed komputerem i opisuje wydarzenia z ostatnich 12 godzin, co zostało zrobione w odpowiedzi na te wydarzenia i jak dobrze udało nam się zrealizować plan zrobiony dzień wcześniej. Prezentujący podsumowuje stan pacjenta. Ktoś inny czyta wyniki laboratorium, inna osoba wywołuje obrazy i EKG, ktoś inny recytuje listę aktualnych meds. Jak mówią różni członkowie grupy, wszyscy koncentrują się na WOW.

Jako nauczanie uczęszczające, obserwuję i słucham jak collie strzegący trzody. Odkrywam, że bardzo niewielu ludzi zwraca szczególną uwagę na prezentera. Większość patrzy na ekrany, zaznacza pola i sprawdza dane. Czasami prezenterka wymyka się i mówi coś skandalicznego – Potas miał 29, zamiast 2,9 – i nikt nie zareaguje. W końcu przejdziemy przez rytuał, zaspokoimy zapotrzebowanie WOW na skrzynki zaznaczone i wykonamy plan na dany dzień.
Dla mnie czuje się pusty. Pomimo tego, że wszyscy uczestniczyliśmy, nie sądzę, że naprawdę wykonaliśmy naszą pracę w rundach roboczych. Mamy plan, za którym podąży zespół, ale ponieważ nastąpiła tak mała wymiana intelektualna, nie wydaje się, że jako grupa naprawdę zawarliśmy nasze umysły wokół problemów pacjenta. Dopóki nie jesteśmy w małej grupie w gabinecie lekarskim, a WOW są na uboczu, doładowując, że członkowie zespołu rzeczywiście komunikują się ze sobą.
Pewnego dnia mamy parę nowych starszych mieszkańców. Miejscowe bieżnie robocze nie mają własnego WOW; raczej wzywa różnych uczestników – każdy z WOW – do wniesienia swojej części. Kiedy zajmujemy się sprawą każdego pacjenta, patrzy prezenterom w oczy, co zmusza ich do odwzajemniania. Mieszkańcy, którzy naprawdę znają nocną historię swojego pacjenta, nie czytają z WOW; zamiast tego patrzą na grupę, kiedy ją prezentują, i patrzymy wstecz. Konsultują się z komputerem tylko w rzadkich przypadkach, gdy ktoś zadaje pytanie, na które nie zna odpowiedzi.
Poprzez prosty akt poznawania informacji każdego pacjenta i zamawiania go w swoich głowach prezenterowie zsyntetyzowali kluczowe elementy każdego przypadku do komunikacji z innymi. Zamiast tylko czytać na głos informacje przechowywane w WOW, możemy teraz wdrożyć nasze zrozumienie tych informacji, aby podejmować świadome decyzje, które zwiększą opiekę każdego pacjenta. Dzięki tej zmianie, my i nasze komputery zmieniłyśmy pozycje: zamiast być naszymi mistrzami, są teraz naszymi sługami.
Uwolnieni od hipnotycznej mocy naszych ekranów, możemy ponownie zaangażować się w kontakt z innymi ludźmi i połączyć naszą wiedzę i doświadczenie w satysfakcjonujący i produktywny sposób. W ostatecznym rozrachunku nie może to pomóc naszym pacjentom. Być może nasze wyzwolenie również doprowadzi do bardziej natychmiastowego zaangażowania się również z pacjentami. Umieszczony w odpowiednim miejscu WOW staje się instrumentem, który pozwala nam zarówno słyszeć, jak i słuchać.
[więcej w: usg barku kraków, zolty stolec, zwężenie szpary stawowej ]

Rozważania dotyczące opracowania szczepionki przeciwko wirusowi Zika

Szybkie rozprzestrzenianie się wirusa Zika przez obie Ameryki i jego niszczące konsekwencje dla kobiet w ciąży i niemowląt spowodowały międzynarodową, wielosektorową reakcję. Obecne strategie zapobiegania koncentrują się na zwalczaniu komarów, ochronie dopływu krwi, ochronie bariery podczas seksu i innych formach antykoncepcji. Kiedy ta wybuchowa epidemia się zmniejszy, wirus Zika może pozostać endemiczny w wielu krajach, gdzie ryzyko dla kobiet w ciąży, ogółu społeczeństwa i podróżujących będzie się utrzymywać. Dlatego niezbędna jest bezpieczna i skuteczna szczepionka.
Opracowanie bezpiecznej, skutecznej szczepionki Zika powinno być wykonalne. Opracowano i zastosowano szczepionki przeciwko pokrewnym flawiwirusom, takim jak żółta febra i japońskie zapalenie mózgu, a zakażenie Zika wydaje się generować ochronną odporność u naczelnych innych niż ludzie.1 Naukowa wykonalność nie zapewnia jednak pomyślnego rozwoju. Należy określić skuteczną ścieżkę rozwoju, w tym optymalne sposoby oceny bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności kandydatów na szczepionki dla docelowych populacji docelowych.
Podstawowym celem szczepień Zika jest zapobieganie infekcjom i ochrona przed poważnymi następstwami wirusa, w szczególności wadami wrodzonymi płodu po zakażeniu macicy; jednakże, biorąc pod uwagę stosunkowo niską częstotliwość tych zdarzeń w odniesieniu do całkowitej liczby zakażeń, wygenerowanie dowodów skuteczności przeciwko tym następstwom w badaniach prelicensure może nie być wykonalne w rozsądnych ramach czasowych. Wykazanie, że szczepienie zapobiega anomaliom wrodzonym, będzie najprawdopodobniej wymagało badań postlensure.
Zapobieganie wrodzonym anomaliom poprzez szczepienie kobiet w czasie ciąży napotyka kilka wyzwań. Po pierwsze, aby chronić rozwijający się płód, należy osiągnąć odporność ochronną przed szczytową bezbronnością, co prawdopodobnie ma miejsce podczas pierwszego i drugiego drugiego trymestru (chociaż zgłaszano powikłania wynikające z późniejszej ciąży). Ponadto wiele kobiet nieświadomi swojej ciąży aż do pierwszego trymestru. Chociaż replikacja szczepionek zawierających żywe wirusy może być ochronna po podaniu pojedynczej dawki, na ogół nie są one dobrymi kandydatami na szczepionki podawane podczas ciąży. Inaktywowana, rekombinowana podjednostka i inne niereplikujące szczepionki, bardziej odpowiednie do stosowania w czasie ciąży, zwykle wymagają wielokrotnych dawek w celu uzyskania odporności ochronnej, opóźniając w ten sposób skuteczną odporność poza okienkiem największej podatności na uszkodzenie dla płodu.
Po drugie, bezpieczeństwo szczepionek i immunogenność są ogólnie ustalane u dorosłych osób dorosłych, zanim zaszczepiono kobietę w ciąży – standardowa praktyka, która opóźnia stosowanie szczepionki w tej ostatniej populacji, dopóki nie zostaną zapewnione pewne gwarancje bezpieczeństwa. Dlatego prawdopodobne jest, że szczepienie kobiet w wieku rozrodczym (i mężczyzn w celu zapobiegania transmisji seksualnej) byłoby optymalną strategią początkowego zdrowia publicznego. W dłuższej perspektywie może być wskazane szczepienie populacji pediatrycznej na długo przed ich pierwszym kontaktem seksualnym. Doświadczenie z różyczką jest pouczające: ochrona kobiet w ciąży została osiągnięta dzięki szerokim szczepieniom małych dzieci. Przyjęcie tej strategii zależy od trwałości ochrony oferowanej przez szczepionkę Zika.
Zbliżając się do opracowania klinicznego szczepionek Zika, badacze powinni przyjąć najbardziej wydajne metody generowania wysokiej jakości danych dotyczących bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności. Istnieje kilka powodów, aby faworyzować randomizowane, kontrolowane badania (RCT) w tym celu. Po pierwsze, zmienność regionalna i czasowa występowania Zika z powodu różnic w gęstości wektorów i częstości zakażeń komplikuje stosowanie projektów próbnych innych niż RCT. Po drugie, specyficzne aspekty patogenezy wirusa Zika i innych chorób flawiwirusowych budzą potencjalne obawy dotyczące bezpieczeństwa, które najlepiej można ocenić poprzez bezpośrednie porównanie z jednocześnie włączoną populacją kontrolną. Obawy dotyczą ryzyka związanego z szczepionką zespołu Guillain-Barré, potencjału neurotropizmu z żywymi szczepionkami atenuowanymi oraz teoretycznego ryzyka zależnego od przeciwciał wzmocnienia replikacji wirusa Zika u osób wcześniej zakażonych lub zaszczepionych przeciwko flawiwirusowi. RCT stanowią najbardziej niezawodny sposób na uzyskanie wczesnej oceny potencjalnych powikłań.

Ścieżki do oceny klinicznej kandydatów na szczepionki Zika.
Przeprowadzając badania kliniczne, wyobrażamy sobie trzy potencjalne strategie (patrz schemat). Względna wartość każdego planu zależy w dużej mierze od częstości występowania choroby i wynikającego z niej prawdopodobieństwa uzyskania wiarygodnych danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Bez względu na zastosowaną strategię, społeczności dotknięte chorobą muszą aktywnie uczestniczyć w projektowaniu i realizacji prób, aby zapewnić, że ich obawy znajdują odzwierciedlenie we wszystkich aspektach oceny klinicznej.
Strategia 1 wykorzystałaby tradycyjne podejście do opracowywania szczepionek, w którym badania fazy 1 i fazy 2 oceniają bezpieczeństwo i immunogenność, w tym skuteczność t wcześniejszej ekspozycji na flawiwirus na odpowiedzi na szczepionki Zika (np. w regionach dengi-endemicznych). Badacze mogli przyjąć jeden z dwóch punktów końcowych do oceny skuteczności w badaniach fazy 2b lub 3 fazy. Pierwszą z nich jest sama objawowa infekcja (potwierdzona przez reakcję łańcuchową polimerazy, która może odróżnić wirus Zika od kokirulujących arbowirusów, takich jak chikungunya i flawiwirusy, takie jak denga, które reagują krzyżowo serologicznie z Zika [Strategia 1a]). Druga byłaby połączeniem symptomatycznych i bezobjawowych infekcji (strategia 1b), które wymagałyby aktywnego nadzoru, najprawdopodobniej poprzez regularne pobieranie moczu lub krwi, ponieważ szacunkowe 80% zakażeń jest bezobjawowych.3 Zaletą takiego podejścia jest że ułatwiłoby to ocenę skuteczności przy użyciu mniejszego rozmiaru próbki. Co więcej, wykazanie ochrony przed bezobjawową infekcją może być ważne, jeśli wykazano, że takie zakażenie jest związane z chorobą wrodzoną. W Strategii 2, badania na temat prowokacji u ludzi byłyby prowadzone po badaniach fazy 1 i 2. Takie podejście może okazać się realną alternatywą dla strategii 1, jeśli częstość występowania choroby Zika spadnie do niskiego poziomu, zanim zostaną podjęte duże badania skuteczności szczepionki. Chociaż takie podejście mogłoby umożliwić skuteczną ocenę skuteczności szczepionki, wymagałoby to starannej i szczegółowej oceny etycznej, w której ryzyko dla wolontariuszy jest ważone z potencjalną korzyścią dla zdrowia publicznego .4 Zagrożenia mogą obejmować następstwa neurologiczne i obawy związane z płcią: dla mężczyzn i kobiet, ryzyko przeniesienia seksualnego na partnerów (a zatem ryzyko dla ciąż wynikającej z ciąży); w przypadku kobiet poszczepiennych ryzyko niezamierzonej lub nierozpoznanej ciąży. Niektórymi z tych problemów można zarządzać poprzez dobór tematów i doradztwo. Dopóki ryzyko powikłań neurologicznych nie zostanie dobrze zrozumiane, należy ostrożnie podchodzić do kwestii prowadzenia badań prowokacyjnych u ludzi. Badania nad wyzwalaniem mogą również identyfikować markery immunologiczne, które mogą być stosowane jako zastępcze punkty końcowe w celu wspierania przyspieszonej aprobaty kandydatów na szczepionki. Szczepionki zatwierdzone tą drogą podlegają dodatkowemu wymogowi badania postlitakularnego w celu zweryfikowania korzyści klinicznych.
[przypisy: ile się czeka na sanatorium z nfz, znamię dysplastyczne, peeling kwasem mlekowym ]

Szybka ścieżka rozwoju szczepionki Zika – czy jest to możliwe?

Badania wykazały, że różne konstrukty szczepionek wirusa Zika (ZIKV) generują ochronną odpowiedź immunologiczną u myszy i naczelnych innych niż człowiek, 1,2 i dwóch kandydatów na szczepionki DNA ZIKV weszło do badań bezpieczeństwa ludzi w fazie 1 (numery ClinicalTrials.gov, NCT01099852 i NCT02840487). Rozwój szczepionki ZIKV postępuje szybko dzięki współpracy środowisk akademickich, rządów i przemysłu. Obecne luki w wiedzy związane z właściwościami, epidemiologią i patologią ZIKV zwiększają złożoność rozwoju szczepionek (patrz Tabela 1), ale historyczny sukces w opracowywaniu innych szczepionek przeciwwirusowych sprzyja optymizmowi.
Tabela 2.

Ziarniaki Zika (ZIKV) Wyzwania szczepionkowe.
Trwająca epidemia w obu Amerykach oraz wpływ zespołu wrodzonego ZIKV (ZCS) wymagają szybkiego opracowania bezpiecznej, skutecznej szczepionki. Jak nauczyły nas działania na rzecz szczepionki przeciwko eboli, przeprowadzanie kolejnych, powtarzających się badań przedklinicznych, a następnie stopniowe eskalowanie badań na ludziach jest nieoptymalne w trwającym wybuchu epidemii. Przedkliniczne badania kandydatów na szczepionki ZIKV muszą być kontynuowane równolegle z badaniami na ludziach, informującymi o ich projekcie i ewoluującym docelowym profilu produktu (TPP), w tym poziomie dawki i harmonogramie, sposobie dostarczania i populacji pierwotnych szczepień. Nowo wybite lekarze zajmujący się szczepieniami ZIKV muszą ustalić, które pytania będą informować o planach rozwoju (patrz Tabela 2).
Zdefiniowanie TPP szczepionki do użycia w nagłych wypadkach lub warunkowych było skomplikowanym ćwiczeniem, a Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przedstawiła propozycję (www.who.int/immunization/research/development/zika/en). Rozważania obejmują wskazania dotyczące szczepionek dla mężczyzn i kobiet, krótki harmonogram szczepień, szybkie wywoływanie ochronnej odpowiedzi immunologicznej, korzystny profil bezpieczeństwa i potencjalne przeciwwskazania u kobiet w ciąży.
Chociaż żywe lub inne platformy szczepionek replikujących wirus byłyby prawdopodobnie mniej akceptowalne w nagłych wypadkach, mogą oferować korzyści dla rutynowej immunizacji, takie jak długotrwała odporność ochronna przy minimalnym dawkowaniu. Biorąc pod uwagę potrzebę ochrony dziewcząt przed osiągnięciem wieku rozrodczego, TPP powinien zająć się szczepieniem rozpoczynającym się w wieku 9 lat iu osób obojga płci, z dowodami na obecność ZIKV w nasieniu do 6 miesięcy po zakażeniu.3 Ten wiek początkowy byłby zgodny z Zalecenia WHO3 oraz z precedensem ustanowionym przez szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (grupa docelowa, dziewczynki w wieku od 9 do 13 lat).
Przyszłe badania kohortowe mogą wyjaśnić wskaźniki infekcji i ataków choroby, częstość występowania niepożądanej ciąży lub wyników neurologicznych oraz wkład różnych rodzajów transmisji w ogólną epidemiologię, pomagając w zdefiniowaniu rutynowych strategii immunizacji. Jednak nie dostarczą informacji w krótkim czasie. Twórcy kandydatów na szczepionki pierwszej generacji będą musieli zmierzyć wydajność w stosunku do danych historycznych i doświadczeń z licencjonowanymi szczepionkami flawirusowymi.
Przedkliniczny rozwój bada bezpieczeństwo szczepionek, immunogenność i potencjalną skuteczność w modelach zwierzęcych. Interakcja Ziki z innymi flawiwirusami, rola w ciąży i efekty neurologiczne muszą zostać zbadane, a naukowcy badają modele choroby ZIKV u myszy i nieczłowieka, starając się to zrobić. Modele, w których powielane są przekazy seksualne (wyzwania dopochwowe), infekcja matczyna i ZCS, pozwolą twórcom szczepionek na ocenę możliwości zapobiegania lub łagodzenia infekcji lub choroby, bezpieczeństwa szczepień w czasie ciąży oraz zdolności do ochrony płodu lub noworodka przed ZCS; nie ma modelu zwierzęcego na zespół Guillain-Barré (GBS), który pozwoliłby na badanie chorób neurologicznych i odpowiedzi immunologicznej (na szczepionkę lub infekcję) napędzających te wyniki.
Ważne jest, aby wyjaśnić, w jaki sposób kokirujące flawiwirusy mogą wchodzić w interakcje i wpływać na działanie szczepionki Zika. Profil skuteczności szczepionki może różnić się u biorców odpornych na flawiwirusy i nieimmunologicznych. Mechanizmy wzmocnienia odporności i potencjalny związek z ciężkimi wynikami Zika są badane in vitro i na modelach zwierzęcych. Jednak badania nad polami ludzkimi w otoczeniu kokirulujących flawiwirusów będą bardziej pouczające i ostateczne.
Demonstracja bezpieczeństwa i korzyści klinicznych szczepionki podczas epidemii jest kluczowym wyzwaniem. Przed badaniami klinicznymi organy regulacyjne muszą zapewnić bezpieczeństwo wolontariuszy, oceniając proces produkcyjny i wspierając przedkliniczne dane i plany kliniczne. Wielu kandydatów na szczepionki nie przechodzi od badań przedklinicznych do badań klinicznych z powodu braku zdolności do wytwarzania dźwięku. Przyspieszenie procesu produkcji szczepionki Zika wymaga wielu wczesnych działań rozwojowych równolegle z oceną kliniczną.
Badania kliniczne we wczesnej fazie badania przede wszystkim oceniają bezpieczeństwo, ale charakterystyka Ziki wymaga poszerzenia badań we wczesnej fazie, w tym oceny przedziałów wiekowych związanych z rodzajem dziecka, ochotników z wcześniejszą ekspozycją na flawiwirus i bez niej oraz pomiaru długowieczności odpowiedzi immunologicznej. . Adiuwanty mogą być testowane we wczesnych fazach w celu optymalizacji odpowiedzi immunologicznej, ale dodatkowo komplikują badania kliniczne i potencjalnie opóźniają licencjonowanie. Demonstracja skuteczności będzie wymagać starannego planowania i znacznych zasobów. Po pierwsze, należy określić odpowiedni kliniczny punkt końcowy i jego mierzalność w badaniu o odpowiedniej mocy i wielkości. Dane historyczne wskazują, że choroba kliniczna rozwija się u około 20% osób zakażonych ZIKV, ale ta choroba jest w przeważającej mierze łagodnym fenotypem. Obecna epidemia jest powiązana z ZCS i GBS, które mogą być łatwiejsze do wykrycia, ale prawdopodobnie mają małe incydenty i będą wymagały złożonych ocen w celu potwierdzenia związków przyczynowych. Potrzebne są dodatkowe dane, aby wyjaśnić prawdziwą częstość występowania tych wyników; według obecnych szacunków ryzyko ZCS po zakażeniu w pierwszym trymestrze ciąży wynosi od 0,88 do 13,2% 4, a na 1000 infekcji ZIKV dochodzi 0,24 GBS. 5 Deweloperzy muszą zdecydować, czy opracować badania w celu wykrycia łagodnej choroby czy zwiększenia próby rozmiary, aby zidentyfikować rzadsze wyniki. Łagodna choroba może również być głównym punktem końcowym, z rzadkimi wynikami jako drugorzędowymi punktami końcowymi zebranymi w czasie. Ewentualnie, rzadsze wyniki mogą być oceniane podczas badań postlensyjnych. Podczas badań klinicznych, zdarzenia niepożądane o szczególnym znaczeniu, takie jak GBS, muszą być zdefiniowane prospektywnie, a wszelkie wykryte przypadki muszą być monitorowane. Jednak rzadkie zdarzenia prawdopodobnie będą wymagać oceny post-procentowej w ramach planu zarządzania ryzykiem w celu uwzględnienia związku przyczynowego. Jeśli transmisja ZIKV jest wysoce sezonowa, odporność stada zmniejsza transmisję lub epidemie występują sporadycznie, okno do przeprowadzenia badania skuteczności klinicznej punktu końcowego podczas obecnej epidemii może być wąskie. Ta dziedzina wymaga więcej informacji epidemiologicznych, aby właściwie zaprojektować zaawansowane badania kliniczne (patrz Tabela 1). Szybkie przejście z produkcji na małą skalę do poziomów wymaganych do wspierania zaawansowanych badań lub zastosowania szczepionki w miejscach, gdzie choroba jest endemiczna, wymaga znacznej wiedzy i zasobów. Wymagania techniczne mogą utrudniać zwiększanie skali, opóźniając zaawansowany rozwój i licencjonowanie. Roczna produkcja 100 milionów dawek, przewidywany wymóg, byłaby wyzwaniem nawet dla producentów najbardziej licencjonowanych szczepionek. Przenoszenie technologii z jednej organizacji do drugiej, zwiększanie skali produkcji i uzyskiwanie zezwoleń na stosowanie szczepionki może trwać latami. Strategie regulacyjne i licencjonowania są kierowane przez TPP i dane generowane w celu wsparcia zamierzonego zastosowania szczepionki. Agencje regulacyjne będą zwracać szczególną uwagę na przedkliniczne badania bezpieczeństwa i toksyczności oraz oceny nieoczekiwanych zdarzeń niepożądanych podczas badań klinicznych i po uzyskaniu pozwolenia. Sprawa licencjonowania może zostać ustalona na podstawie tradycyjnych badań skuteczności klinicznej, ale malejąca liczba przypadków lub pilna potrzeba interwencji mogą wymagać innej ścieżki. Rozwiązania alternatywne obejmują wykorzystanie danych dotyczących skuteczności z badań na zwierzętach w połączeniu z danymi dotyczącymi ludzkiej immunogenności lub pomnożenie do nieokreślonego jeszcze nieokreślonego korelacji immunologicznej. Zaproponowano badania na temat prowokacji u ludzi w celu poszerzenia informacji z badań skuteczności, pomocy w badaniu odpornościowych korelatów ochrony lub generowaniu danych dotyczących skuteczności, jeśli naturalna transmisja znacząco spada. Wobec braku jasnego zrozumienia częstości występowania niekorzystnych wyników neurologicznych lub utrzymywania się ZIKV w płynach biologicznych, ludzkie wyzwanie ZIKV jest etycznie złożone.
[patrz też: dermatolog na uboczu, nfz kielce, nfz przeglądarka skierowań ]