Prasugrel versus Clopidogrel u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi

Podwójne leczenie przeciwpłytkowe z użyciem aspiryny i tienopirydyny jest kamieniem węgielnym leczenia, mającego na celu zapobieganie powikłaniom zakrzepowym w ostrych zespołach wieńcowych i przezskórnej interwencji wieńcowej. Metody
Aby porównać prasigrel, nową tienopirydynę z klopidogrelem, losowo przydzielono 13 608 pacjentom z ostrymi zespołami wieńcowymi umiarkowanego do wysokiego ryzyka z planową przezskórną interwencją wieńcową w celu otrzymania prasugrelu (dawka nasycająca 60 mg i dzienna dawka podtrzymująca 10 mg ) lub klopidogrelu (dawka nasycająca 300 mg i dawka podtrzymująca 75 mg na dobę) przez okres od 6 do 15 miesięcy. Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności było zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, niezakończonego zgonem zawału mięśnia sercowego lub udaru nieinwazyjnego. Kluczowym punktem końcowym bezpieczeństwa było poważne krwawienie.
Wyniki
Pierwotny punkt końcowy skuteczności wystąpił u 12,1% pacjentów otrzymujących klopidogrel iu 9,9% pacjentów otrzymujących prasugrel (stosunek ryzyka dla prasugrelu vs. klopidogrel, 0,81, przedział ufności 95% [CI], 0,73 do 0,90, P <0,001). Stwierdzono również znaczące zmniejszenie grupy prasugrelu w częstości zawału mięśnia sercowego (9,7% w przypadku klopidogrelu w porównaniu z 7,4% w przypadku prasugrelu, P <0,001), pilnej rewaskularyzacji naczynia docelowego (3,7% w porównaniu z 2,5%; p <0,001), i zakrzepica w stencie (2,4% w porównaniu z 1,1%, P <0,001). Duże krwawienie obserwowano u 2,4% pacjentów otrzymujących prasugrel iu 1,8% pacjentów otrzymujących klopidogrel (współczynnik ryzyka 1,32; 95% CI, 1,03 do 1,68; P = 0,03). Również w grupie prasugrelu występowała większa częstość krwawień zagrażających życiu (1,4% w porównaniu z 0,9%; P = 0,01), w tym krwawienie niezwiązane z otarciami (1,1% vs. 0,9%, współczynnik ryzyka, 1,25; P = 0,23) i krwawienie śmiertelne (0,4% wobec 0,1%, P = 0,002).
Wnioski
U pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi z planową przezskórną interwencją wieńcową leczenie prasugrelem wiązało się ze znacznie zmniejszonym odsetkiem zdarzeń niedokrwiennych, w tym z zakrzepicą w stencie, ale ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnych krwawień, w tym krwawień śmiertelnych. Całkowita śmiertelność nie różniła się istotnie pomiędzy grupami leczonymi. (Numer ClinicalTrials.gov, NCT00097591.)
Wprowadzenie
Krótkoterminowe i długoterminowe korzyści stosowania podwójnie przeciwpłytkowej terapii aspiryną i klopidogrelem zostały ustalone dla pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi1-3 i osób poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) .4,5 Pomimo tych korzyści, wielu pacjentów nadal mają powtarzające się incydenty zakrzepowo-miażdżycowe podczas leczenia standardową podwójną terapią przeciwpłytkową.1 Ponadto nadal utrzymują się istotne ograniczenia klopidogrelu, takie jak tylko niewielki efekt przeciwpłytkowy, z istotną zmiennością interpersonalną6,7 i opóźnionym początkiem działania.5 Małe badania kliniczne sugerują, że pacjenci ze zmniejszoną farmakologiczną odpowiedzią na klopidogrel może być zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń klinicznych, w tym zawału mięśnia sercowego i zakrzepicy w stencie wieńcowym.
Prasugrel – nowa tienopirydyna – jest prolekiem, który podobnie jak klopidogrel wymaga konwersji do czynnego metabolitu przed związaniem się z receptorem płytek P2Y12 w celu nadania aktywności przeciwpłytkowej. W obecnie badanych dawkach prasugrel hamuje gwałtowniejszą agregację płytek wywołaną przez difosforan adenozyny. bardziej konsekwentnie i w większym stopniu niż standardowe i wyższe dawki klopidogrelu u zdrowych ochotników13 oraz u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, 14,15, w tym u pacjentów poddawanych badaniu pneumostatycznego fazy II fazy16, w porównaniu z klopidogrelem, u pacjentów poddawanych PCI lub pilne PCI wykazały trend w kierunku mniejszej liczby zdarzeń niedokrwiennych, z akceptowalnym profilem bezpieczeństwa.17 W ten sposób zaprojektowaliśmy próbę oceny poprawy wyników leczenia poprzez optymalizację hamowania płytek za pomocą trombolizy prasugrelu w zawale mięśnia sercowego (TRITON-TIMI) 38, a badanie fazy 3 z udziałem pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi z planową PCI, porównując schemat prasugrel zgodnie ze standardowym schematem dawkowania klopidogrelu zatwierdzonym przez Food and Drug Administration.18 Chociaż nasze badanie miało na celu porównanie schematów prasugrelu i klopidogrelu, testuje ono również hipotezę, że zastosowanie czynnika wywołującego wyższy poziom zahamowania adenozyny indukowana difosforanem agregacja płytek i mniej zmienna odpowiedź niż klopidogrel standardowej dawki zmniejszają zdarzenia niedokrwienne.
Metody
TRITON-TIMI 38 został zaprojektowany jako współpraca pomiędzy TIMI Study Group, sponsorami – Daiichi Sankyo i Eli Lilly – oraz komitet sterujący badaczy (patrz dodatek)
[hasła pokrewne: badanie krwi kwas moczowy cena, psychoterapeuta ursynów, przywileje honorowych dawców krwi ]