Demokraci pozostali zaangażowani w powszechną opiekę zdrowotną dla jednego płatnika

Wszystkie kampanie prezydenckie są wyjątkowe, a obecny, jak mógłby powiedzieć George Orwell, wydaje się bardziej wyjątkowy niż większość. Jeśli chodzi o opiekę zdrowotną, istnieje ciągłość między konkursem prezydenckim w 2016 r. A wcześniejszymi wyborami, odzwierciedlającymi głębokie siły polityczne i historyczne doświadczenia związane z polityką i polityką opieki zdrowotnej.
W rzeczywistości ciągłość na stanowiskach opieki zdrowotnej obecnych kandydatów jest równie godna uwagi, jak wszelkie zmiany w poprzednich konkursach. Od czasu, gdy Harry Truman po raz pierwszy opowiadał się za powszechnym krajowym ubezpieczeniem zdrowotnym podczas kampanii w 1948 r., Demokratyczni kandydaci na prezydenta generalnie poparli rozszerzenie zakresu nieubezpieczonych przez rządowe finansowanie i regulacje. Stanowisko to odzwierciedlało interesy ich bazy politycznej: niższe dochody, silniej mniejszość i częściej nieubezpieczone.
Republikanie często sprzeciwiają się rozszerzeniu zasięgu. Po naciśnięciu, aby przedstawić alternatywne rozwiązania, zaproponowali skromniejsze programy oparte na rozwiązaniach z sektora prywatnego. Stanowiska te odzwierciedlają interesy republikańskiej podstawy politycznej: bardziej zamożnych, mniej prawdopodobne, że są mniejszościami, bardziej prawdopodobne, że będą ubezpieczone i nieufne wobec rządu.
Dynamika ta rozgrywa się po raz kolejny. Hillary Clinton popiera ustawę o przystępnej cenie (ACA) i proponuje zwiększenie jej rezerwy na pokrycie kosztów. Według niedawnej analizy RAND Corporation, jej plany zwiększyłyby liczbę ubezpieczonych Amerykanów nawet o 9,6 miliona osób (http://www.commonwealthfund.org/publications/other/2016/sep/2016-candidates-health-posals) . Donald Trump obiecuje uchylić ACA i zastąpić go programami, które według analizy RAND obejmie aż 15,6 mln mniej osób i będą w większym stopniu opierać się na mechanizmach rynkowych.
Ale kolejny element ciągłości z przeszłością leży, być może paradoksalnie, w ewolucji stanowisk kandydatów w czasie. Ta ewolucja była bardziej widoczna wśród demokratów niż wśród republikanów, po części dlatego, że demokraci są bardziej aktywni w kwestiach zdrowotnych. Clinton, który może stać się jedyną osobą, która dąży do przeprowadzenia reformy służby zdrowia w dwóch administracjach oddalonych o ćwierć wieku, jest uosobieniem tej zmiany.
Truman ustanowił ten model, prowadząc kampanię jako pełnoprawny, bezkompromisowy rzecznik kompleksowego, administrowanego przez rząd ubezpieczenia zdrowotnego dla wszystkich Amerykanów – bardzo dużo w obozie dla samotnych klientów Berniego Sandersa. Kiedy obietnica wyborcza spotkała się z rzeczywistością kongresową, Truman jednak niechętnie wycofał się, wspierając rządowy program opieki zdrowotnej tylko dla osób starszych1. Mimo to Demokraci pozostali zaangażowani w powszechną opiekę zdrowotną dla jednego płatnika. Wielu z nich postrzegało uchwalenie Medicare w 1965 r. Pod kierownictwem prezydenta Lyndona Johnsona jako pierwszy przystanek na drodze do stworzenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych dla wszystkich osób.
Rzecznictwo jednoosobowe niewiele pomogło demokratom w następnych sześciu konkurencjach prezydenckich, kiedy Republikanie okupowali Biały Dom dla wszystkich, z wyjątkiem kłopotliwych 4 lat Jimmyego Cartera. To doświadczenie pomogło w decyzji Billa Clintona o odejściu z demokratycznej ortodoksji służby zdrowia w jego misji prezydenckiej w 1992 roku. Porzucił koncepcję pojedynczego płatnika, zamiast przewidywać ważną rolę prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego i opowiada się za udzieleniem przez pracodawcę ubezpieczenia swoim pracownikom, które zostało poparte przez prezydenta Republiki Ryszarda Richarda Nixona w 1973 r. Bill Clinton promował także konkurencję wśród prywatnych pracowników plany jako sposób kontroli kosztów
Jednak Clintonowie nadal utrzymywali zasadę, że wszyscy Amerykanie powinni mieć ubezpieczenie zdrowotne. Hillary Clinton wykazała swoją osobistą pasję do tej zasady, gdy pomogła przekonać męża – w szczytowej fazie bitwy legislacyjnej – by obiecał, że zawetuje każdy projekt ustawy, który nie obejmuje wszystkich Amerykanów.1
Postrzegane przez Clintonsa przeświadczenie o reformie służby zdrowia przyczyniły się do ukarania porażki politycznej, kiedy w 1994 r. Izba po raz pierwszy od 1955 r. Stała się republikaninem. Następnie, posunięcie partii demokratów w prawo przyspieszyło, gdy trawili lekcje klęski Clintona.
Al Gore prawie nie wspomniał o ubezpieczeniach nieubezpieczonych w kampanii prezydenckiej w 2000 roku. Kiedy Barack Obama wspierał rozszerzone ubezpieczenie podczas wyborów w 2008 r. I jego prezydentury, on i jego sojusznicy starali się uzyskać poparcie polityczne, przyjmując szereg pomysłów po raz pierwszy zaproponowanych lub wspieranych przez Republikanów.
Poparli oni mandat pracodawcy i bardzo zszargany indywidualny mandat (wymagający od wszystkich Amerykanów uzyskania ochrony ubezpieczeniowej), które, słusznie lub nie, postrzegali jako koncepcję republikańską. Zaproponowali dofinansowanie zakupu prywatnego ubezpieczenia przez nieubezpieczonych Amerykanów od konkurencyjnych prywatnych ubezpieczycieli – pomysł opracowany przez prezydenta Georgea H.W. Bush w 1992 r. (Choć szczegóły planów Busha i Obamy różniły się znacznie). Obama i jego kongresowi sojusznicy porzucili także cenioną demokratyczną zasadę, że niezależnie od zastosowanych metod, samochód zdrowia Reforma powinna objąć zasięgiem wszystkich Amerykanów. Biuro Budżetowe Kongresu przewidywało w 2010 roku, że ACA, po pełnym wdrożeniu, pozostawi 21 milionów Amerykanów nieubezpieczonych2. Gdy spojrzymy wstecz na tę historię, wyłoni się wyraźny wzorzec. Demokraci proponują. Republikanie sprzeciwiają się i (często) kontratakują. Ekspansja ubezpieczeniowa na rzecz patentów na rzeczywistość polityczną. Kiedy demokraci ponoszą klęskę, dążą do skromniejszych celów i próbują ponownie, często przyjmując idee republikańskie w nadziei na budowanie konsensusu politycznego. Rezultat końcowy: Hillary Clinton teraz usilnie broni prawa, które pozostawia miliony ludzi nieubezpieczonych – coś, z czym pasjonalnie przeciwstawiała się w 1993 roku. Jedno oczywiste pytanie brzmi, dlaczego ta stopniowa ewolucja zaszła. W pracy działało kilka czynników. Po pierwsze, przywódcy Demokratów – wbrew sprzeciwom progresywnego skrzydła partii – doszli do wniosku, że nie mogą uzyskać więcej niż rozszerzenia ekspansji poprzez proces polityczny. Stwierdzili też, że większość Amerykanów nie poprze propozycji, które kolidują z ich istniejącymi umowami ubezpieczeniowymi. Po drugie, Republikanie stworzyli twórcze alternatywy dla szerokich propozycji demokratycznych, które znalazły poparcie wśród pragmatycznych, centrystycznych demokratów. Po trzecie, stanowiska republikanów przesunęły się w prawo, gdy ich polityczna baza stała się bardziej konserwatywna i umiarkowana Republikanie stali się rzadkością. Wnioski, które Nixon przedstawił w 1973 r., Takie jak mandat pracodawcy i rozszerzenia programu Medicaid, nie są już wspierane przez Republikanów, ponieważ wiążą się z większymi wydatkami federalnymi i ekspansją władzy federalnej.

Microtiopatia zakrzepowa zwiazana z interferonem beta

Przypadki mikroangiopatii zakrzepowej związanej ze wspólnym źródłem wytwarzania interferonu Beta. Pokazano próbki biopsyjne nerki uzyskane od czterech pacjentów otrzymujących rekombinowaną terapię interferonem beta w południowej Szkocji, u których rozpoznano mikroangiopatię zakrzepową w okresie 18 miesięcy (panele od A do D). Wszystkie cztery próbki wykazują arteriolarne obliteracje światła z nabrzmiałym śródbłonkiem i fibryną (strzałki, hematoksylina i eozyna i wybarwianie srebrem [panele A, B i D] oraz zabarwienie błękitem Martusa [MSB] [panel C]). Wszyscy czterej pacjenci byli leczeni rekombinowanym interferonem beta tego samego producenta, co potwierdzono przez śledzenie partii leku. Diagram Venna pokazuje nakładanie się 10 partii przepisanych pacjentom w roku przed prezentacją przypadku indeksu (Panel E). Interferon beta to szeroko przepisywana terapia rekombinowanym białkiem o dobrze ustalonym korzystnym profilu bezpieczeństwa.1 Tutaj opisujemy nieoczekiwanie dużą liczbę przypadków mikroangiopatii zakrzepowej związanej z ciężkim lub złośliwym nadciśnieniem tętniczym u czterech pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, którzy otrzymywali terapię rekombinowany interferon beta w południowej Szkocji. Continue reading „Microtiopatia zakrzepowa zwiazana z interferonem beta”

Wirus zapalenia watroby typu B rtI233V Mutacja i opornosc na Adefowir

Powołując się na listy artykułów W artykule Journal Schildgen i wsp. Z 2006 roku, dwóch z nas opisało trzech pacjentów z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), którzy otrzymywali adefowir i mieli niespodziewaną niewydolność leczenia. Oporność na lamiwudynę wystąpiła wcześniej u tych trzech pacjentów, a następnie z sukcesem leczono tenofowir, który w tym czasie nie był jeszcze zarejestrowany w leczeniu zakażenia HBV. Kiedy adefovir był licencjonowany, pacjenci otrzymywali ten lek zamiast tenofowiru, ale wiremia wysokiego poziomu rozwinęła się u wszystkich trzech pacjentów przy użyciu tej terapii; poziom wiremii zmniejszył się dopiero po wznowieniu leczenia tymofowirem. Wszyscy 3 pacjenci mieli wariant HBV z mutacją rtI233V (rzadka odmiana HBV z waliną w pozycji 233 mutacji odwrotnej transkryptazy zamiast izoleucyny). Ponieważ nie było znanej mutacji wywołującej oporność w tych szczepach wirusa, założono, że ta mutacja spowodowa ła pierwotną oporność na adefowir. Continue reading „Wirus zapalenia watroby typu B rtI233V Mutacja i opornosc na Adefowir”

Rozproszone ryzyko zwiazane z kierowaniem i zderzeniami

Klauer i in. (2 wydanie) raport 31 awarii wśród 42 nowo licencjonowanych kierowców i 42 awarie wśród 109 doświadczonych kierowców, którzy byli samochodami wyposażonymi w czujniki pojazdów i inny sprzęt monitorujący podczas 18-miesięcznego okresu w Wirginii. Jest to równoznaczne z 49% wskaźnikiem awarii w ciągu roku dla początkujących kierowców (średni wiek, 16,4 lat) i 26% stawki dla doświadczonych kierowców. W 2007 r. Departament Pojazdów Silnikowych w Wirginii odnotował 145 405 wypadków wśród 5 436 825 licencjonowanych kierowców; ogólny wskaźnik wypadków wynosił 2,7% rocznie2. Pomimo coraz częstszego korzystania z telefonów komórkowych wskaźnik wypadków spadł do 2,2% rocznie w 2012 r.3 Wskaźniki zderzeń zgłaszane przez Klauer et al. Continue reading „Rozproszone ryzyko zwiazane z kierowaniem i zderzeniami”

Obecność rodziny podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej – wyniki ankiety

Niedawno czytelnicy podzielili się swoimi opiniami na temat obecności rodziny podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej w Decyzjach Klinicznych, interaktywnej funkcji, w której eksperci omawiają kontrowersyjny temat, a czytelnicy głosują i publikują komentarze. Cecha ta zbiegła się z publikacją badania Jabre i wsp.1, w którym wzięli udział pacjenci po nagłym zatrzymaniu krążenia i poddani resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR). W tym badaniu jednostki resuscytacyjne zostały losowo przydzielone, aby zaprosić członków rodziny, aby mogli obserwować reanimację ukochanej osoby (grupa interwencyjna) lub podążać za standardową praktyką dotyczącą obecności rodziny (grupa kontrolna). Badanie wykazało, że członkowie rodziny w grupie interwencyjnej rzadziej wykazywali objawy zespołu stresu pourazowego niż członkowie rodziny w grupie kontrolnej. Badanie wykazało również, że obecność rodziny nie zakłócała wysiłków resuscytacji medycznej, zwiększała stresu wśród członków zespołu medycznego lub powodowała dodatkowe konflikty medialne. Nasze winiety kliniczne przedstawiają przypadek kobiety, która przebyła wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia i zaprosiliśmy dwóch ekspertów, aby podzielili się swoimi przeciwnymi poglądami na to, czy członkowie rodziny powinni zostać zaproszeni do łóżka podczas akcji resuscytacji serca. Continue reading „Obecność rodziny podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej – wyniki ankiety”