Rozważania dotyczące opracowania szczepionki przeciwko wirusowi Zika

Szybkie rozprzestrzenianie się wirusa Zika przez obie Ameryki i jego niszczące konsekwencje dla kobiet w ciąży i niemowląt spowodowały międzynarodową, wielosektorową reakcję. Obecne strategie zapobiegania koncentrują się na zwalczaniu komarów, ochronie dopływu krwi, ochronie bariery podczas seksu i innych formach antykoncepcji. Kiedy ta wybuchowa epidemia się zmniejszy, wirus Zika może pozostać endemiczny w wielu krajach, gdzie ryzyko dla kobiet w ciąży, ogółu społeczeństwa i podróżujących będzie się utrzymywać. Dlatego niezbędna jest bezpieczna i skuteczna szczepionka.
Opracowanie bezpiecznej, skutecznej szczepionki Zika powinno być wykonalne. Opracowano i zastosowano szczepionki przeciwko pokrewnym flawiwirusom, takim jak żółta febra i japońskie zapalenie mózgu, a zakażenie Zika wydaje się generować ochronną odporność u naczelnych innych niż ludzie.1 Naukowa wykonalność nie zapewnia jednak pomyślnego rozwoju. Należy określić skuteczną ścieżkę rozwoju, w tym optymalne sposoby oceny bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności kandydatów na szczepionki dla docelowych populacji docelowych.
Podstawowym celem szczepień Zika jest zapobieganie infekcjom i ochrona przed poważnymi następstwami wirusa, w szczególności wadami wrodzonymi płodu po zakażeniu macicy; jednakże, biorąc pod uwagę stosunkowo niską częstotliwość tych zdarzeń w odniesieniu do całkowitej liczby zakażeń, wygenerowanie dowodów skuteczności przeciwko tym następstwom w badaniach prelicensure może nie być wykonalne w rozsądnych ramach czasowych. Wykazanie, że szczepienie zapobiega anomaliom wrodzonym, będzie najprawdopodobniej wymagało badań postlensure.
Zapobieganie wrodzonym anomaliom poprzez szczepienie kobiet w czasie ciąży napotyka kilka wyzwań. Po pierwsze, aby chronić rozwijający się płód, należy osiągnąć odporność ochronną przed szczytową bezbronnością, co prawdopodobnie ma miejsce podczas pierwszego i drugiego drugiego trymestru (chociaż zgłaszano powikłania wynikające z późniejszej ciąży). Ponadto wiele kobiet nieświadomi swojej ciąży aż do pierwszego trymestru. Chociaż replikacja szczepionek zawierających żywe wirusy może być ochronna po podaniu pojedynczej dawki, na ogół nie są one dobrymi kandydatami na szczepionki podawane podczas ciąży. Inaktywowana, rekombinowana podjednostka i inne niereplikujące szczepionki, bardziej odpowiednie do stosowania w czasie ciąży, zwykle wymagają wielokrotnych dawek w celu uzyskania odporności ochronnej, opóźniając w ten sposób skuteczną odporność poza okienkiem największej podatności na uszkodzenie dla płodu.
Po drugie, bezpieczeństwo szczepionek i immunogenność są ogólnie ustalane u dorosłych osób dorosłych, zanim zaszczepiono kobietę w ciąży – standardowa praktyka, która opóźnia stosowanie szczepionki w tej ostatniej populacji, dopóki nie zostaną zapewnione pewne gwarancje bezpieczeństwa. Dlatego prawdopodobne jest, że szczepienie kobiet w wieku rozrodczym (i mężczyzn w celu zapobiegania transmisji seksualnej) byłoby optymalną strategią początkowego zdrowia publicznego. W dłuższej perspektywie może być wskazane szczepienie populacji pediatrycznej na długo przed ich pierwszym kontaktem seksualnym. Doświadczenie z różyczką jest pouczające: ochrona kobiet w ciąży została osiągnięta dzięki szerokim szczepieniom małych dzieci. Przyjęcie tej strategii zależy od trwałości ochrony oferowanej przez szczepionkę Zika.
Zbliżając się do opracowania klinicznego szczepionek Zika, badacze powinni przyjąć najbardziej wydajne metody generowania wysokiej jakości danych dotyczących bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności. Istnieje kilka powodów, aby faworyzować randomizowane, kontrolowane badania (RCT) w tym celu. Po pierwsze, zmienność regionalna i czasowa występowania Zika z powodu różnic w gęstości wektorów i częstości zakażeń komplikuje stosowanie projektów próbnych innych niż RCT. Po drugie, specyficzne aspekty patogenezy wirusa Zika i innych chorób flawiwirusowych budzą potencjalne obawy dotyczące bezpieczeństwa, które najlepiej można ocenić poprzez bezpośrednie porównanie z jednocześnie włączoną populacją kontrolną. Obawy dotyczą ryzyka związanego z szczepionką zespołu Guillain-Barré, potencjału neurotropizmu z żywymi szczepionkami atenuowanymi oraz teoretycznego ryzyka zależnego od przeciwciał wzmocnienia replikacji wirusa Zika u osób wcześniej zakażonych lub zaszczepionych przeciwko flawiwirusowi. RCT stanowią najbardziej niezawodny sposób na uzyskanie wczesnej oceny potencjalnych powikłań.

Ścieżki do oceny klinicznej kandydatów na szczepionki Zika.
Przeprowadzając badania kliniczne, wyobrażamy sobie trzy potencjalne strategie (patrz schemat). Względna wartość każdego planu zależy w dużej mierze od częstości występowania choroby i wynikającego z niej prawdopodobieństwa uzyskania wiarygodnych danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Bez względu na zastosowaną strategię, społeczności dotknięte chorobą muszą aktywnie uczestniczyć w projektowaniu i realizacji prób, aby zapewnić, że ich obawy znajdują odzwierciedlenie we wszystkich aspektach oceny klinicznej.
Strategia 1 wykorzystałaby tradycyjne podejście do opracowywania szczepionek, w którym badania fazy 1 i fazy 2 oceniają bezpieczeństwo i immunogenność, w tym skuteczność t wcześniejszej ekspozycji na flawiwirus na odpowiedzi na szczepionki Zika (np. w regionach dengi-endemicznych). Badacze mogli przyjąć jeden z dwóch punktów końcowych do oceny skuteczności w badaniach fazy 2b lub 3 fazy. Pierwszą z nich jest sama objawowa infekcja (potwierdzona przez reakcję łańcuchową polimerazy, która może odróżnić wirus Zika od kokirulujących arbowirusów, takich jak chikungunya i flawiwirusy, takie jak denga, które reagują krzyżowo serologicznie z Zika [Strategia 1a]). Druga byłaby połączeniem symptomatycznych i bezobjawowych infekcji (strategia 1b), które wymagałyby aktywnego nadzoru, najprawdopodobniej poprzez regularne pobieranie moczu lub krwi, ponieważ szacunkowe 80% zakażeń jest bezobjawowych.3 Zaletą takiego podejścia jest że ułatwiłoby to ocenę skuteczności przy użyciu mniejszego rozmiaru próbki. Co więcej, wykazanie ochrony przed bezobjawową infekcją może być ważne, jeśli wykazano, że takie zakażenie jest związane z chorobą wrodzoną. W Strategii 2, badania na temat prowokacji u ludzi byłyby prowadzone po badaniach fazy 1 i 2. Takie podejście może okazać się realną alternatywą dla strategii 1, jeśli częstość występowania choroby Zika spadnie do niskiego poziomu, zanim zostaną podjęte duże badania skuteczności szczepionki. Chociaż takie podejście mogłoby umożliwić skuteczną ocenę skuteczności szczepionki, wymagałoby to starannej i szczegółowej oceny etycznej, w której ryzyko dla wolontariuszy jest ważone z potencjalną korzyścią dla zdrowia publicznego .4 Zagrożenia mogą obejmować następstwa neurologiczne i obawy związane z płcią: dla mężczyzn i kobiet, ryzyko przeniesienia seksualnego na partnerów (a zatem ryzyko dla ciąż wynikającej z ciąży); w przypadku kobiet poszczepiennych ryzyko niezamierzonej lub nierozpoznanej ciąży. Niektórymi z tych problemów można zarządzać poprzez dobór tematów i doradztwo. Dopóki ryzyko powikłań neurologicznych nie zostanie dobrze zrozumiane, należy ostrożnie podchodzić do kwestii prowadzenia badań prowokacyjnych u ludzi. Badania nad wyzwalaniem mogą również identyfikować markery immunologiczne, które mogą być stosowane jako zastępcze punkty końcowe w celu wspierania przyspieszonej aprobaty kandydatów na szczepionki. Szczepionki zatwierdzone tą drogą podlegają dodatkowemu wymogowi badania postlitakularnego w celu zweryfikowania korzyści klinicznych.

Od Obamacare do Hillarycare – program reformy służby zdrowia Demokratów

Co stanie się z Obamacare po tym, jak jego imiennik opuszcza Biały Dom? The Affordable Care Act (ACA) spotkała się z ostrą opozycją republikańskich kongresów i wielu rządów kierowanych przez GOP, przeżyła nieoczekiwane wyzwania prawne i przezwyciężyła katastrofalne wdrożenie health.gov. Dzięki temu wszyscy zwolennicy ACA mogli liczyć na prezydenta Baracka Obamę w obronie prawa. Ale przyjdź 20 stycznia 2017 r., To się zmieni. Jeśli Donald Trump zostanie prezydentem, a Republikanie utrzymają większość kongresu, GOP może starać się uchylić główne postanowienia ACA, choć program opieki zdrowotnej Trumpa jest niepewny.
Jeśli jednak Hillary Clinton wygra prezydencję, Demokraci mogą awansować ACA. Przez dziesięciolecia reformatorzy starali się wprowadzić powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Teraz, gdy zrobili duży krok w kierunku tego celu, co będzie dalej? Zwycięstwo w wyborach w 2016 r. Mogłoby pozwolić demokratom przesunąć koncentrację z zachowywania reform na ich wzmacnianiu i ulepszaniu. Rekord ACA odzwierciedla zarówno znaczące osiągnięcia, jak i znaczące niedociągnięcia. Jednym z priorytetów powinno być uczynienie planów zdrowotnych bardziej przystępnymi, a tym samym osiągnięcie dalszych korzyści w zakresie zasięgu.

Procent potencjalnych uczestników programu Exchange-Plan, którzy wybierali plany wymiany w 2016 r. Według poziomu dochodów.
Według ankiety przeprowadzonej przez National Health Interview Survey, ACA odniosła znaczący sukces w redukcji populacji nieubezpieczonych – z 48,6 milionów w 2010 roku do 27,3 milionów w okresie styczeń-marzec 2016 roku. Jednak wielu Amerykanów dysponujących skromnymi środkami nie zapisało się do ubezpieczenia na giełdach ubezpieczeniowych utworzonych w ramach ACA (patrz wykres). Nawet z dopłatami rządowymi składki ubezpieczeniowe mogą nadal stanowić znaczną część dochodów podmiotów rejestrujących. Ponadto, plany rynku ACA mają na ogół wysokie odliczenia i wymogi dotyczące podziału kosztów, a osoby z dochodami powyżej 200% federalnego poziomu ubóstwa (FPL, w 2016 r. 11 880 USD dla osoby fizycznej i 20 160 USD dla trzyosobowej rodziny) otrzymują jedynie ograniczone dopłaty aby zrekompensować takie koszty.1,2 Z uwagi na ograniczoną pomoc finansową i niewielką karę za brak ubezpieczenia, wielu Amerykanów odmówiło zakupu ubezpieczenia. Jest to jeden z powodów, dla których rejestracja wymiany jest znacznie niższa niż zakładano, chociaż wiele osób kupuje polisy poza giełdami, a mniej niż oczekiwano straciło zasięg sponsorowany przez pracodawców. Ponad 6 lat po uchwaleniu ACA kwestia dostępności ubezpieczeń pozostaje problematyczna.3
Nawet gdy ACA znacznie zmniejsza nieubezpieczoną populację, niedostateczne ubezpieczenie trwa. Wielu Amerykanów płaci więcej za opiekę medyczną, zwłaszcza za odliczenia. Ten trend, który rozpoczął się przed przyjęciem ACA, wykracza poza wymianę. W przypadku pracowników z ubezpieczeniem sponsorowanym przez pracodawcę, średni roczny udział własny wzrósł z 303 USD w 2006 r. Do 646 USD w 2010 r. I 1 077 USD w 2015 r.4. Clinton zaproponował zwrot podatku (do 2,500 USD dla osoby fizycznej i 5 000 USD dla rodziny) dla Amerykanów z wysokimi dochodami Koszty w kieszeni. Przedstawiła także plan ograniczenia kosztów leków na receptę dla osób z poważnymi lub chronicznymi schorzeniami. Jednak, jeśli duże zyski mają zostać wprowadzone na rynek, plany ACA mogą stać się bardziej atrakcyjne, z większymi dopłatami do składek i lepszymi środkami do dzielenia kosztów1.2. Większa rekrutacja może również zostać osiągnięta poprzez zwiększenie kary za nieosiągnięcie ubezpieczenie, ale byłoby to kontrowersyjne.
Powiązanym priorytetem jest stabilizacja rynków. Składki rosną w związku z planami ACA, a niektórzy ubezpieczyciele żądają dużych podwyżek na rok 2017, chociaż doświadczenia państwowe są bardzo zróżnicowane i do 2016 r. Premie za plany wymiany są znacznie niższe niż oczekiwano. Trzej najwięksi ubezpieczyciele – UnitedHealthcare, Humana i Aetna – zdecydowali się ograniczyć uczestnictwo w wymianach, powołując się na straty finansowe i grupy ryzyka osób, które są bardziej chore i droższe niż się spodziewano (mimo, że oświadczenie Aetny podążyło za administracyjnym wyzwaniem Obamy wobec planowanego przejęcia Humana). Inni ubezpieczyciele dobrze radzą sobie finansowo z planami rynkowymi, aw niektórych stanach konkurencja ubezpieczeniowa pozostaje silna. Ale w coraz większej liczbie obszarów geograficznych konsumenci kupujący ubezpieczenia na giełdach mają niewielki wybór, ponieważ jeden ubezpieczyciel ma monopol.
Jak na ironię, wycofanie prywatnych ubezpieczycieli może ożywić zainteresowanie reformą, której zdecydowanie przeciwstawiają: stworzenie rządowego planu ubezpieczeń podobnego do Medicare, który konkurowałby z prywatnymi planami na rynkach. Clinton poparł taką publiczną opcję. Mimo, że staną w obliczu trudnej walki w Kongresie, o ile (i nawet jeśli) Demokraci nie odzyskają większości z Izby Reprezentantów i Senatu, niektóre państwa mogą skorzystać z zwolnień z innowacji, które będą dostępne dopiero w 2017 r., Aby stworzyć własne opcje publiczne. Demokraci mogą również prowadzić inną politykę, którą Clinton popiera: umożliwienie osobom 55-letnim lub starszym przystąpienia do Medicare – choć ta propozycja również napotyka poważne bariery polityczne.
Jako wykorzystanie państwowej innowacji odstąpienie rozpoczyna się, polityka zmierzająca do ustabilizowania rynków się skończy. Korytarze reasekuracyjne i ryzyka, które chronią ubezpieczycieli przed kosztami angażowania drogich pacjentów i potencjalnie dużymi stratami finansowymi, mają wygasnąć jeszcze w tym roku (a z powodu ograniczeń uchwalonych przez Kongres w 2014 r. Ubezpieczyciele otrzymali tylko 12,6% płatności w korytarzach, które rząd zawdzięcza). Oczekiwane wygaśnięcie może przyczynić się do wzrostu składek w 2017 r., Co może osłabić rejestrację. Jedną z poprawek byłoby utrzymanie tych zasad – które są już stałą cechą programu Medicare opartego na przepisach dotyczących leków na receptę, który opiera się na prywatnych ubezpieczycielach. Administracja Obamy podjęła kroki w celu stabilizacji rynków i poprawy pul ryzyka ubezpieczycieli, w tym ograniczenia wykorzystania specjalnych okresów rejestracji poza zaplanowaną otwartą rejestracją. Następna administracja może rozważyć dodatkowe środki stabilizacyjne. W rzeczywistości może to stać się najbardziej palącym wyzwaniem polityki zdrowotnej Clintona. Sprawienie, że rynkowe plany zdrowotne staną się bardziej przystępne, pomogłoby ustabilizować udział ubezpieczycieli i zapewnić dalsze postępy w zmniejszaniu liczby nieubezpieczonych populacji. Demokraci mogliby również zaradzić „rodzinnej usterce”: w ramach ACA ludzie, którzy uznali, że mają niedrogie opcje dla sponsorowanych przez pracodawcę pokrycia, mogą otrzymać ulgi podatkowe premium, aby kupić plany rynkowe, ale wiele osób nie kwalifikuje się do takiego subsydiowanego pokrycia, ponieważ przystępna cena jest oceniana na podstawie w oparciu o koszt składki dla pojedynczego pracownika, a nie o cenę za ubezpieczenie rodzinne.

Co oznaczałoby zwycięstwo republikańskie dla polityki zdrowotnej?

Chociaż nie jest nierozsądne pytanie, jak zwycięstwo republikańskie w wyborach prezydenckich w 2016 r. Wpłynie na politykę zdrowotną, ważne jest, aby pamiętać, jak polityka staje się prawem. Prezydenci mogą proponować politykę – ale najlepiej nie w formie języka legislacyjnego, jak to zrobił Prezydent Bill Clinton w 1993 r., Kiedy wysłał do Kongresu 1342-stronicową propozycję. Mimo że Demokraci kontrolowali zarówno Izbę Reprezentantów, jak i Senat, ustawa o bezpieczeństwie zdrowia Clintona nigdy nie została poddana pod głosowanie – głównie z powodu sprzeciwu wobec zawartych w niej polityk, ale także dlatego, że opór zaostrzył sposób, w jaki załatwił Kongres. Jedynie Kongres może uchwalać ustawodawstwo wprowadzające politykę wewnętrzną, chociaż jak wykazał prezydent Barack Obama, znaczna zmiana może również zostać wprowadzona poprzez działania wykonawcze. Oczywiście takie zmiany można cofnąć w ten sam sposób.
Zatem zrozumienie, co oznaczałoby „zwycięstwo” partii, wymaga nie tylko zrozumienia propozycji kandydata na prezydenta i tego, co jego partia zawarła w swojej platformie, ale także zgadywania wyniku wyborów w Kongresie i tego, jaki jest wspólny wynik wszystkich narodowych ras. oznacza dla polityki zdrowotnej.
Jako kandydat Donald Trump popierał szereg zmian politycznych, które były często proponowane przez Republikanów. Należą do nich uchylenie ustawy o niedrogiej opiece (ACA), choć niewiele wskazuje na to, co by ją zastąpiło; zwiększenie dostępności kont oszczędnościowych na zdrowie (HSAs, niedozwolone pieniądze, które można wykorzystać na pokrycie kosztów leczenia nieobjętych ubezpieczeniem i które mogą być przeniesione z roku na rok, w przeciwieństwie do elastycznych rachunków wydatków); zezwalanie na sprzedaż ubezpieczeń przez linie państwowe; przekształcenie Medicaid w program grantów blokowych; ochrona osób przed znacznym wzrostem składek ubezpieczeniowych lub wykluczeń z powodu wcześniejszych warunków, o ile utrzymują one ciągłość pokrycia; oraz umożliwienie osobom bez ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę odliczenia składek od podatków. W przeciwieństwie do innych Republikanów, Trump zaproponował również zezwolenie na import leków i pozwolił Medicare negocjować ceny leków (choć nie podał żadnych szczegółów na temat tego, co by to miało znaczyć).
Republikańska komisja ds. Platformy przyjęła politykę, która odzwierciedla niektóre stanowiska popierane przez przewodniczącego Izby Reprezentantów Paula Ryana (R-WI) i republikanów pokojowych, które są bardziej ekspansywne pod pewnymi względami niż propozycje Trumpa. Sformułowanie platformy w bardziej wyraźny sposób rozpoznaje ograniczenia władzy prezydenckiej, stwierdzając, że prezydent powinien używać „uprawnionego organu zrzeczenia się”. . . zatrzymanie [zaliczki ACA ale] następnie, przy jednogłośnym poparciu republikanów z Kongresu, [powinien] podpisać jego uchylenie „- rozróżnienie, którego represyjni republikanie nie zawsze robili1. Zakończenie dyskryminacji podatkowej z ubezpieczenia nie sponsorowanego przez pracodawcę, W platformie uwzględniono również blokowe przyznawanie Medicaid, umożliwiające kupowanie ubezpieczeń przez linie państwowe, ograniczenie poprzez reformę deliktową, nieekonomiczne szkody za nadużycia oraz zwiększenie dostępności HSA.
W Izbie Ryan przedyskutował alternatywne wizje reformy służby zdrowia zarówno przed, jak i po przejściu ACA, i obiecał jako mówcy wydać republikański plan opieki zdrowotnej. Ten plan został wydany w czerwcu, miesiąc przed konwencją republikańską.2
Chociaż nie jest tak specyficzny jak język legislacyjny, wniosek zawiera o wiele więcej szczegółów niż wcześniej było dostępnych na temat tego, co powinien zawierać republikański zamiennik ACA. Zajmuje się także niektórymi politycznie trudnymi problemami, proponując stopniowe podnoszenie wieku uprawniającego do Medicare do 67 lat i przekształcanie Medicare w program wsparcia premium, który obejmowałby tradycyjne Medicare oraz alternatywy dla prywatnych planów.
Niektóre z pomysłów w planie Ryana to tradycyjne propozycje republikańskie, takie jak sprzedaż ubezpieczeń przez linie państwowe i zwiększanie wykorzystania HSA. Istniejące dopłaty do premii ACA zostaną zastąpione zwrotnym podatkiem podatkowym dostępnym dla osób nieobjętych ubezpieczeniem Medicare, Medicaid lub sponsorowanym przez pracodawcę. Kredyt byłby finansowany przez ograniczenie obecnie nieograniczonego zwolnienia podatkowego z ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę – bardziej progresywna odpowiedź na „podatek Cadillaca”, płaski 40% podatek akcyzowy od planów, których koszt przekracza określony próg, ponieważ podatek nałożony ponad poziom progowy byłby oparty na indywidualnej stawce podatkowej, a zatem byłby wyższy dla pracowników o wyższych dochodach.
Wyłączenia dotyczące wcześniejszych warunków i wyższych niż normalne składek byłyby zabronione dla osób, które utrzymują ciągły zasięg. Ceny premium mogą się różnić w zależności od wieku, a cena dla najstarszego członka rodziny może być pięciokrotnie wyższa od ceny dla najmłodszych (która według szacunków jest bliższa obliczonej aktuarialnie zmienności kosztów opieki zdrowotnej) zamiast obecnie dozwolonej. -do-1, w którym młodsi rejestrujący pośrednio dotują opiekę nad populacją sprawiedliwą. Medicaid stanie się granty blokowe dla poszczególnych państw, a państwa miałyby większą władzę, w tym zdolność do wymaganego pełnoletnich odbiorców zdolnych do pracy. Odtworzeni Republikanie nie wydali wspólnie porównywalnej propozycji, ale indywidualni republikańscy senatorowie tacy jak Orrin Hatch (UT) i Richard Burr (NC) i były senator Tom Coburn (OK) byli zaangażowani w propozycje reformy Medicare lub wprowadzenia alternatywy dla ACA. Przewidywanie wyników wyborów jest zawsze ryzykowne, a tegoroczny wynik wydaje się bardziej nieprzewidywalny niż zwykle. Wybaczający gniew i niezadowolenie partii politycznych i tradycyjnych kandydatów sprawiło, że polityczne głosowanie było wyzwaniem. Trudno zapomnieć o nieoczekiwanym głosowaniu Brexit, które zaprzeczyło wynikom sondaży przeprowadzonych tuż przed głosowaniem, co sugerowało, że większość ludności chciała Wielkiej Brytanii pozostać w Unii Europejskiej. Najprostszym wezwaniem w wyborach do USA w 2016 r. Jest to, że podział rządu wydaje się bardzo prawdopodobny. Według większości sondaży Dom prawdopodobnie pozostanie w kontroli republikańskiej. Kontrola Senatu prawdopodobnie przejdzie na Demokratów, jeśli nie z innego powodu niż 24 miejsc w Republice Republikańskiej, ale tylko 10 miejsc demokratycznych jest gotowych do wyborów. Kiedy pojawia się taka nierównowaga (odzwierciedlająca wygórowane wybory 6 lat wcześniej), zmiana kontroli staje się prawdopodobna; podobny brak równowagi pojawi się ponownie w 2018 roku, kiedy więcej Demokratów niż miejsc republikańskich są do wyborów. Analitycy polityczni, tacy jak Charlie Cook, spodziewają się stosunkowo bliskiego podziału między partiami, co oznacza, że ​​Senat będzie podlegał obelżywcom. Demokratyczna kandydatka Hillary Clinton jest obecnie na czele sondaży, zarówno w kraju, jak iw „huśtawkach”, i wydaje się, że być bardziej prawdopodobnym zwycięzcą – ale sondaże były błędne w tym cyklu, a samozadowolenie zawsze stanowi problem dla liderów. Czy to, co podzieli rządowy środek dla polityki zdrowotnej? Wszelkie zmiany będą musiały zostać osiągnięte dzięki wsparciu obu partii – ponieważ Republikanie i Demokraci z reguły będą kontrolować jeden dom Kongresu i mało prawdopodobne jest, aby był senat większościowy.