proktolog kołodziejczyk czesc 4

Badania te potwierdzają niezwykłą indolencję niskochłonnych chłoniaków z komórek B żołądka typu MALT i dostarczają dowodów, że ewentualne rozpowszechnienie niekoniecznie jest związane ze zmianą genetyczną w locus łańcucha ciężkiego immunoglobuliny. Zmieniony region zmienny immunoglobuliny nie wykazywał znaczącej akumulacji mutacji somatycznych podczas progresji choroby. Dotyczy to również szpiczaka, przewlekłej białaczki limfatycznej 12 linii B, 13 oraz ostrej białaczki limfoblastycznej linii B, 14, ale nie w chłoniaku grudkowym15 i białaczce włośniczkowej16, w których zaobserwowano hipermutację w regionach CDR podczas klonowania. ewolucja. Inne zmiany w locus immunoglobuliny obserwowano podczas progresji choroby, w tym wtórne rearanżacje obserwowane w ostrej białaczce limfoblastycznej linii przewodowej B14 i przełączanie klas obserwowane u szpiczaka17 i białaczki włośniczkowej16. Continue reading „proktolog kołodziejczyk czesc 4”

Leczenie szpitalne? Choroba psychiczna i system karny

W mojej pracy na oddziale intensywnej terapii szpitala psychiatrycznego widzę wielu pacjentów, których życie zderza się z systemem sądownictwa karnego. Niektórzy są objęci moją opieką, ponieważ szukają wytchnienia. Inni są przyjmowani – często sprowadzani przez policję – ponieważ społeczność szuka wytchnienia od nich.
Widzę również osoby chore psychicznie w zakładach poprawczych, gdzie przeprowadzam sądowe badania psychiatryczne w celu ustalenia, czy zatrzymani są kompetentni do stawienia się przed sądem. W tej pracy mam wgląd w inny rodzaj obiektu, w którym mieszczą się ludzie z chorobą psychiczną, i widzę kontrastujące wyniki ludzi w tych dwóch środowiskach.
Kiedy zaangażowane są organy ścigania, trajektoria życia moich pacjentów gwałtownie się zmienia. Konsekwencje są nieprzewidywalne i rozciągają się od stabilności i bezpieczeństwa po totalną katastrofę. Gdy pacjenci są chorzy lub boją się wystarczająco, aby potencjalnie być agresywni, najwcześniejsza decyzja, czy mają one miejsce w więzieniu, czy w szpitalu, może ukształtować przebieg następnych wielu lat ich życia.
Jest teraz dobrze zrozumiałe, że zamknięcie państwowych szpitali w latach 70. i 80. XX wieku doprowadziło do zamknięcia osób chorych psychicznie w zakładach poprawczych. Dziś w naszych więzieniach i stanowych więzieniach znajduje się około 356 000 więźniów z poważną chorobą psychiczną, podczas gdy tylko około 35 000 osób z poważną chorobą psychiczną jest leczonych w szpitalach państwowych1 – stanowczym dowodem zdziesiątkowania publicznego systemu zdrowia psychicznego.
Kiedy osoba chorująca psychicznie wchodzi w kontakt z systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, decyzja o tym, czy dana osoba znajduje się w więzieniu lub w szpitalu, rzadko jest kliniczna. Zamiast tego, dokonują tego odźwierni systemu prawnego: policjanci, prokuratorzy i sędziowie. Ubodzy, członkowie grup mniejszościowych i osoby z historią zaangażowania organów ścigania są w nieproporcjonalnej liczbie wrzucani do systemu poprawczego; częściej są aresztowani i rzadziej niż ich bardziej uprzywilejowani odpowiednicy są odpowiednio traktowani ze względu na swoje choroby psychiczne.2
Niedostatek łóżek psychiatrycznych również przyczynia się do tej trajektorii: pacjenci chorzy psychicznie, którzy spędzają kilka dni w oddziałach ratunkowych (ED) oczekujących na terapię terapeutyczną, mogą stać się zbyt poruszeni i agresywni, aby tam pozostać. Jeśli nie ma łóżek psychiatrycznych, personel ED może postrzegać więzienie jako jedyną bezpieczną opcję.
Dr Reena Kapoor, psychiatra sądowa z Yale University, która prowadziła ambulatoryjny program psychiatryczny dla osób związanych z systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, opisuje kolejną zbyt powszechną dynamikę: przy niedostępnych łóżkach psychiatrycznych pacjenci, których policja poddaje ED, przechodzą pobieżna ocena i są wydalane bez leków i bez wykonalnego planu kontynuacji. Kończą z powrotem na ulicy, często w ciągu kilku godzin – mówi Kapoor. Nie jest zaskakujące, że bez leczenia powracają zachowania, które doprowadziły do ​​zaangażowania policji. Z biegiem czasu policja postrzega ten cykl reakcji organów ścigania, ocenę ED i słabą opiekę kontynuacyjną jako nieskuteczną, i zaczynają rozważać więzienie – które przynajmniej oferuje bezpieczne środowisko dla długoterminowej oceny – lepszą alternatywę. Niestety, nawet gdy pacjenci są aresztowani z quasi-terapeutycznymi intencjami, konsekwencje zakończenia pobytu w więzieniu mogą być dramatyczne i trwałe.
Głównym celem szpitala jest leczenie. Na mojej jednostce pacjenci są postrzegani i rozumiani w ramach swoich objawów, diagnoz i planów leczenia. Nawet w przypadku poważnie chorej populacji psychicznej nacisk kładziony jest na wspieranie zdrowia.
Jako klinicyści jesteśmy przeszkoleni, aby interweniować, gdy widzimy oznaki agitacji i warzenia strachu. Nie zawsze udaje nam się uniknąć epizodów agresji, ale często robimy. Personel jest przeszkolony w zakresie deeskalacji. Oprócz zaplanowanych grup terapeutycznych i zajęć, mamy pomieszczenie sensoryczne, w którym pacjent może leżeć pod obciążonym kocem lub słuchać uspokajającej muzyki. Psychiatra jest w domu przez cały czas, a pełna gama leków do leczenia objawów psychotycznych może być skorygowana w ciągu kilku minut, jeśli to konieczne.
I odwrotnie, głównym celem więzienia jest bezpieczeństwo. I wiele aspektów środowisk poprawczych może zaostrzyć strach, zaostrzyć psychozę i wywołać agresję. Osoby uwięzione są postrzegane w ramach ich przeszłego zachowania przestępczego i ich potencjalnego przyszłego zagrożenia dla bezpieczeństwa. Mogą spędzić do 23 godzin dziennie w swoich celach i są monitorowani przez funkcjonariuszy poprawczych z niewielkim, jeśli w ogóle, szkoleniem w zakresie zdrowia psychicznego. Zatrzymani, którzy czują się poruszeni, mogą czekać kilka dni lub tygodni, zanim zobaczą psychiatrę, a środki mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa podczas obserwacji psychiatrycznej często obejmują odosobnienie w gołej komórce, zaprojektowane w celu zapobiegania samookaleczeniom, bez prześcieradeł, kocy, rzeczy, a nawet ubrań. Chorzy psychicznie, którzy pozostają w ogólnej liczbie więźniów, są szczególnie narażeni na brutalność innych więźniów, a czasem na nadużycia funkcjonariuszy więziennych.
Natomiast szpitale psychiatryczne i więzienia różnią się radykalnie, ludzie, których widzę w tych dwóch środowiskach są niezwykle podobni. Rzeczywiście, historie pacjentów psychiatrycznych pacjentów i więźniów są często nie do odróżnienia. Zastanów się nad dwoma psychotycznymi mężczyznami skonfrontowanymi z policją w przypadku drobnych zakłóceń. B. to człowiek, którego widziałem w więzieniu, który był paranoikiem, gdy go aresztowano. Nie opuścił sklepu spożywczego, gdy polecił mu menedżer, a następnie ukrył się za śmietnikiem, odmawiając wyjścia, gdy zgłosi się do niego policja. Kiedy w końcu wyszedł, został zabrany do więzienia. Jego podopieczne – wtargnięcie karne i nieuznanie aresztu – zakończyły łącznie karę więzienia w wymiarze 2 lat. Ale sytuacja pana B., podobnie jak sytuacja wielu psychotycznych więźniów, stała się znacznie bardziej niebezpieczna. Został przepisany na lek przeciwpsychotyczny w więzieniu, ale odmówił przyjęcia go. Być może był paranoikiem w kwestii bezpieczeństwa tabletek lub nie miał wglądu w to, że potrzebuje leczenia. Niedługo po aresztowaniu nie wyjdzie ze swojej celi, gdy zostanie o to poproszony. Więc został wypędzony – procedura nazywana ekstrakcją komórek. Nadal paranoidalna, ale nie mając gdzie się schować, pan B. opierał się tym razem, walcząc z powrotem. Odporni więźniowie są zwykle wysyłani do segregacji administracyjnej, znanej z karnych form izolacji do zaostrzenia objawów ciężkiej choroby psychicznej.3 Ponadto napaść na funkcjonariusza korygującego jest przestępstwem zbrodni, które w państwie Pana B. niesie maksymalny wyrok 15 lat pozbawienia wolności i grzywnę w wysokości 15 000 USD. W przypadku skazania, Pan B. spędza lata w więzieniu, gdzie nieproporcjonalnie grozi mu prześladowanie. W końcu opuści więzienie na okres próbny, którego prawne wymagania będą trudne do opanowania, jeśli objawy się powtórzą – ustawiając go, by poniósł dodatkowy czas za barem. T. ze swej strony spowodował podobne zamieszanie w społeczności, ale został przyjęty do mojego oddziału po tym, jak policja zdecydowała się zabrać go do szpitala, a nie do więzienia. Pan T. był nękany paranoidalnymi złudzeniami i wierzył, że szpital jest obiektem, w którym czekał na egzekucję. Podobnie jak pan B., odmówił przyjęcia przepisanych leków przeciwpsychotycznych. Pewnej nocy pan T. był przekonany, że personel szpitala przygotowuje się do wykonania pacjentów w oddziale. Dzisiejszej nocy, gdy zabiją nas wszystkich!, Nagle krzyknął. W to, co uważał za samoobronę w momencie śmiertelnego zagrożenia, pan T. surowo zaatakował kilku pracowników. Dwa doznały wstrząsu mózgu; Pan T. uderzył jedną z nich tak mocno, że jej przełożony powiedział zsunęła się z nóg jak szmaciana lalka. Kiedy inny członek personelu próbował podporządkować pana T., pacjent podniósł go na ziemię, kopnął w głowa i zranił kolano członka personelu do tego stopnia, że ​​wymagał operacji. Pomimo ciężkości ataku żaden z rannych pracowników nie uznał za stosowne zarzucić oskarżenia. Wyjaśnili, że pan T. działał z powodu swojej choroby i chociaż zadał mu ogromną ilość obrażeń, nie zrobił tego ze złym intencją. Był w czystym przerażeniu, powiedział mi opiekun pielęgniarski. Myślał, że walczy o życie.
[więcej w: ile się czeka na sanatorium z nfz, znamię dysplastyczne, peeling kwasem mlekowym ]

Rozważania dotyczące opracowania szczepionki przeciwko wirusowi Zika

Szybkie rozprzestrzenianie się wirusa Zika przez obie Ameryki i jego niszczące konsekwencje dla kobiet w ciąży i niemowląt spowodowały międzynarodową, wielosektorową reakcję. Obecne strategie zapobiegania koncentrują się na zwalczaniu komarów, ochronie dopływu krwi, ochronie bariery podczas seksu i innych formach antykoncepcji. Kiedy ta wybuchowa epidemia się zmniejszy, wirus Zika może pozostać endemiczny w wielu krajach, gdzie ryzyko dla kobiet w ciąży, ogółu społeczeństwa i podróżujących będzie się utrzymywać. Dlatego niezbędna jest bezpieczna i skuteczna szczepionka.
Opracowanie bezpiecznej, skutecznej szczepionki Zika powinno być wykonalne. Opracowano i zastosowano szczepionki przeciwko pokrewnym flawiwirusom, takim jak żółta febra i japońskie zapalenie mózgu, a zakażenie Zika wydaje się generować ochronną odporność u naczelnych innych niż ludzie.1 Naukowa wykonalność nie zapewnia jednak pomyślnego rozwoju. Należy określić skuteczną ścieżkę rozwoju, w tym optymalne sposoby oceny bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności kandydatów na szczepionki dla docelowych populacji docelowych.
Podstawowym celem szczepień Zika jest zapobieganie infekcjom i ochrona przed poważnymi następstwami wirusa, w szczególności wadami wrodzonymi płodu po zakażeniu macicy; jednakże, biorąc pod uwagę stosunkowo niską częstotliwość tych zdarzeń w odniesieniu do całkowitej liczby zakażeń, wygenerowanie dowodów skuteczności przeciwko tym następstwom w badaniach prelicensure może nie być wykonalne w rozsądnych ramach czasowych. Wykazanie, że szczepienie zapobiega anomaliom wrodzonym, będzie najprawdopodobniej wymagało badań postlensure.
Zapobieganie wrodzonym anomaliom poprzez szczepienie kobiet w czasie ciąży napotyka kilka wyzwań. Po pierwsze, aby chronić rozwijający się płód, należy osiągnąć odporność ochronną przed szczytową bezbronnością, co prawdopodobnie ma miejsce podczas pierwszego i drugiego drugiego trymestru (chociaż zgłaszano powikłania wynikające z późniejszej ciąży). Ponadto wiele kobiet nieświadomi swojej ciąży aż do pierwszego trymestru. Chociaż replikacja szczepionek zawierających żywe wirusy może być ochronna po podaniu pojedynczej dawki, na ogół nie są one dobrymi kandydatami na szczepionki podawane podczas ciąży. Inaktywowana, rekombinowana podjednostka i inne niereplikujące szczepionki, bardziej odpowiednie do stosowania w czasie ciąży, zwykle wymagają wielokrotnych dawek w celu uzyskania odporności ochronnej, opóźniając w ten sposób skuteczną odporność poza okienkiem największej podatności na uszkodzenie dla płodu.
Po drugie, bezpieczeństwo szczepionek i immunogenność są ogólnie ustalane u dorosłych osób dorosłych, zanim zaszczepiono kobietę w ciąży – standardowa praktyka, która opóźnia stosowanie szczepionki w tej ostatniej populacji, dopóki nie zostaną zapewnione pewne gwarancje bezpieczeństwa. Dlatego prawdopodobne jest, że szczepienie kobiet w wieku rozrodczym (i mężczyzn w celu zapobiegania transmisji seksualnej) byłoby optymalną strategią początkowego zdrowia publicznego. W dłuższej perspektywie może być wskazane szczepienie populacji pediatrycznej na długo przed ich pierwszym kontaktem seksualnym. Doświadczenie z różyczką jest pouczające: ochrona kobiet w ciąży została osiągnięta dzięki szerokim szczepieniom małych dzieci. Przyjęcie tej strategii zależy od trwałości ochrony oferowanej przez szczepionkę Zika.
Zbliżając się do opracowania klinicznego szczepionek Zika, badacze powinni przyjąć najbardziej wydajne metody generowania wysokiej jakości danych dotyczących bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności. Istnieje kilka powodów, aby faworyzować randomizowane, kontrolowane badania (RCT) w tym celu. Po pierwsze, zmienność regionalna i czasowa występowania Zika z powodu różnic w gęstości wektorów i częstości zakażeń komplikuje stosowanie projektów próbnych innych niż RCT. Po drugie, specyficzne aspekty patogenezy wirusa Zika i innych chorób flawiwirusowych budzą potencjalne obawy dotyczące bezpieczeństwa, które najlepiej można ocenić poprzez bezpośrednie porównanie z jednocześnie włączoną populacją kontrolną. Obawy dotyczą ryzyka związanego z szczepionką zespołu Guillain-Barré, potencjału neurotropizmu z żywymi szczepionkami atenuowanymi oraz teoretycznego ryzyka zależnego od przeciwciał wzmocnienia replikacji wirusa Zika u osób wcześniej zakażonych lub zaszczepionych przeciwko flawiwirusowi. RCT stanowią najbardziej niezawodny sposób na uzyskanie wczesnej oceny potencjalnych powikłań.

Ścieżki do oceny klinicznej kandydatów na szczepionki Zika.
Przeprowadzając badania kliniczne, wyobrażamy sobie trzy potencjalne strategie (patrz schemat). Względna wartość każdego planu zależy w dużej mierze od częstości występowania choroby i wynikającego z niej prawdopodobieństwa uzyskania wiarygodnych danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Bez względu na zastosowaną strategię, społeczności dotknięte chorobą muszą aktywnie uczestniczyć w projektowaniu i realizacji prób, aby zapewnić, że ich obawy znajdują odzwierciedlenie we wszystkich aspektach oceny klinicznej.
Strategia 1 wykorzystałaby tradycyjne podejście do opracowywania szczepionek, w którym badania fazy 1 i fazy 2 oceniają bezpieczeństwo i immunogenność, w tym skuteczność t wcześniejszej ekspozycji na flawiwirus na odpowiedzi na szczepionki Zika (np. w regionach dengi-endemicznych). Badacze mogli przyjąć jeden z dwóch punktów końcowych do oceny skuteczności w badaniach fazy 2b lub 3 fazy. Pierwszą z nich jest sama objawowa infekcja (potwierdzona przez reakcję łańcuchową polimerazy, która może odróżnić wirus Zika od kokirulujących arbowirusów, takich jak chikungunya i flawiwirusy, takie jak denga, które reagują krzyżowo serologicznie z Zika [Strategia 1a]). Druga byłaby połączeniem symptomatycznych i bezobjawowych infekcji (strategia 1b), które wymagałyby aktywnego nadzoru, najprawdopodobniej poprzez regularne pobieranie moczu lub krwi, ponieważ szacunkowe 80% zakażeń jest bezobjawowych.3 Zaletą takiego podejścia jest że ułatwiłoby to ocenę skuteczności przy użyciu mniejszego rozmiaru próbki. Co więcej, wykazanie ochrony przed bezobjawową infekcją może być ważne, jeśli wykazano, że takie zakażenie jest związane z chorobą wrodzoną. W Strategii 2, badania na temat prowokacji u ludzi byłyby prowadzone po badaniach fazy 1 i 2. Takie podejście może okazać się realną alternatywą dla strategii 1, jeśli częstość występowania choroby Zika spadnie do niskiego poziomu, zanim zostaną podjęte duże badania skuteczności szczepionki. Chociaż takie podejście mogłoby umożliwić skuteczną ocenę skuteczności szczepionki, wymagałoby to starannej i szczegółowej oceny etycznej, w której ryzyko dla wolontariuszy jest ważone z potencjalną korzyścią dla zdrowia publicznego .4 Zagrożenia mogą obejmować następstwa neurologiczne i obawy związane z płcią: dla mężczyzn i kobiet, ryzyko przeniesienia seksualnego na partnerów (a zatem ryzyko dla ciąż wynikającej z ciąży); w przypadku kobiet poszczepiennych ryzyko niezamierzonej lub nierozpoznanej ciąży. Niektórymi z tych problemów można zarządzać poprzez dobór tematów i doradztwo. Dopóki ryzyko powikłań neurologicznych nie zostanie dobrze zrozumiane, należy ostrożnie podchodzić do kwestii prowadzenia badań prowokacyjnych u ludzi. Badania nad wyzwalaniem mogą również identyfikować markery immunologiczne, które mogą być stosowane jako zastępcze punkty końcowe w celu wspierania przyspieszonej aprobaty kandydatów na szczepionki. Szczepionki zatwierdzone tą drogą podlegają dodatkowemu wymogowi badania postlitakularnego w celu zweryfikowania korzyści klinicznych.
[przypisy: ile się czeka na sanatorium z nfz, znamię dysplastyczne, peeling kwasem mlekowym ]

Przypadek 38-2013: Czlowiek z goraczka i limfadenopatia

W rekordzie przypadku Ray i in. (Wydanie 12.12) nie zawiera danych na temat analizy serologicznej dla parwowirusa B19. Chociaż pacjent nie miał wysypki ani żadnego schorzenia stawów, ważne byłoby, aby wykluczyć zakażenie parwowirusem B19 ze względu na niską liczbę retikulocytów (która musi zostać skorygowana ze względu na jego prawdziwe oszacowanie) i dramatyczny spadek poziomów hemoglobiny (spadek około 15% w hematokrycie w ciągu zaledwie 5 dni), szczególnie w świetle hemoglobinopatii pacjenta (choroba homozygotycznego hemoglobiny D) .2 Parwowirus pozostaje znanym i zwykłym winowajcą kryzysu aplastycznego u pacjentów z hemoglobinopatiami.3 Hemoglobinopatia pacjenta jako taka jest nie jest wystarczającym wytłumaczeniem nagłego pogorszenia się niedokrwistości zgłaszanej w tej sprawie. Oprócz zakażenia pacjenta hemoglobinopatią infekcja parwowirusem B19 może prowadzić do epidemii w szpitalu.4 Petros I. Rafailidis, MD 12 Mourganas St., Koropi, Grecja com Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. 4 Referencje1. Continue reading „Przypadek 38-2013: Czlowiek z goraczka i limfadenopatia”

Bardoksolon Metyl w cukrzycy typu 2 i zaawansowanej przewleklej chorobie nerek

Zwiększone ryzyko niewydolności serca i zdarzeń sercowo-naczyniowych, które doprowadziło do wcześniejszego zakończenia badania BEACON (ocena metinok tonu bardoksolonu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i cukrzyca typu 2: zdarzenie występowania zdarzeń nerkowych), opisali de Zeeuw i in. (Wydanie z 26 grudnia), może nie być spowodowane bezpośrednim działaniem bardoksolonu metylowego na układ sercowo-naczyniowy. Wiadomo, że czynnik transkrypcyjny Nrf2 (czynnik jądrowy [zależny od erytroidu 2] czynnik 2) reguluje ekspresję wielu enzymów metabolizujących leki, a także transporterów, w tym ABCC2 (białko 2 związane z opornością wielolekową), 2, co wpływa na biodostępność blokerów receptora angiotensyny.3 Dlatego zmniejszona dostępność biologiczna blokerów receptora angiotensyny lub inhibitorów konwertazy angiotensyny (otrzymanych przez około 90% pacjentów w badaniu BEACON) ze względu na zwiększone wydalanie w grupie otrzymującej bardoksolon metylu mogła doprowadzić do częściową utratę kardioprotekcyjnych, renoprotekcyjnych i przeciwnadciśnieniowych efektów tych środków. Nrf2 pozostaje realnym celem dla leku, o czym świadczy zatwierdzenie BG-12 (fumaran dimetylu) na stwardnienie rozsiane. W przeciwieństwie do badania BEACON, pacjenci zakwalifikowani do dwóch badań III fazy z BG-124,5 nie zostali objęci innymi czynnikami modyfikującymi przebieg choroby; to zminimalizowało potencjał interakcji między lekami. Przyszłe próby aktywatorów Nrf2 u pacjentów z chorobami przewlekłymi, którzy otrzymują inne leki, powinny odnosić się do potencjalnych interakcji między lekami w fazie przedklinicznej i fazie II. Continue reading „Bardoksolon Metyl w cukrzycy typu 2 i zaawansowanej przewleklej chorobie nerek”