Demokraci pozostali zaangażowani w powszechną opiekę zdrowotną dla jednego płatnika

Wszystkie kampanie prezydenckie są wyjątkowe, a obecny, jak mógłby powiedzieć George Orwell, wydaje się bardziej wyjątkowy niż większość. Jeśli chodzi o opiekę zdrowotną, istnieje ciągłość między konkursem prezydenckim w 2016 r. A wcześniejszymi wyborami, odzwierciedlającymi głębokie siły polityczne i historyczne doświadczenia związane z polityką i polityką opieki zdrowotnej.
W rzeczywistości ciągłość na stanowiskach opieki zdrowotnej obecnych kandydatów jest równie godna uwagi, jak wszelkie zmiany w poprzednich konkursach. Od czasu, gdy Harry Truman po raz pierwszy opowiadał się za powszechnym krajowym ubezpieczeniem zdrowotnym podczas kampanii w 1948 r., Demokratyczni kandydaci na prezydenta generalnie poparli rozszerzenie zakresu nieubezpieczonych przez rządowe finansowanie i regulacje. Stanowisko to odzwierciedlało interesy ich bazy politycznej: niższe dochody, silniej mniejszość i częściej nieubezpieczone.
Republikanie często sprzeciwiają się rozszerzeniu zasięgu. Po naciśnięciu, aby przedstawić alternatywne rozwiązania, zaproponowali skromniejsze programy oparte na rozwiązaniach z sektora prywatnego. Stanowiska te odzwierciedlają interesy republikańskiej podstawy politycznej: bardziej zamożnych, mniej prawdopodobne, że są mniejszościami, bardziej prawdopodobne, że będą ubezpieczone i nieufne wobec rządu.
Dynamika ta rozgrywa się po raz kolejny. Hillary Clinton popiera ustawę o przystępnej cenie (ACA) i proponuje zwiększenie jej rezerwy na pokrycie kosztów. Według niedawnej analizy RAND Corporation, jej plany zwiększyłyby liczbę ubezpieczonych Amerykanów nawet o 9,6 miliona osób (http://www.commonwealthfund.org/publications/other/2016/sep/2016-candidates-health-posals) . Donald Trump obiecuje uchylić ACA i zastąpić go programami, które według analizy RAND obejmie aż 15,6 mln mniej osób i będą w większym stopniu opierać się na mechanizmach rynkowych.
Ale kolejny element ciągłości z przeszłością leży, być może paradoksalnie, w ewolucji stanowisk kandydatów w czasie. Ta ewolucja była bardziej widoczna wśród demokratów niż wśród republikanów, po części dlatego, że demokraci są bardziej aktywni w kwestiach zdrowotnych. Clinton, który może stać się jedyną osobą, która dąży do przeprowadzenia reformy służby zdrowia w dwóch administracjach oddalonych o ćwierć wieku, jest uosobieniem tej zmiany.
Truman ustanowił ten model, prowadząc kampanię jako pełnoprawny, bezkompromisowy rzecznik kompleksowego, administrowanego przez rząd ubezpieczenia zdrowotnego dla wszystkich Amerykanów – bardzo dużo w obozie dla samotnych klientów Berniego Sandersa. Kiedy obietnica wyborcza spotkała się z rzeczywistością kongresową, Truman jednak niechętnie wycofał się, wspierając rządowy program opieki zdrowotnej tylko dla osób starszych1. Mimo to Demokraci pozostali zaangażowani w powszechną opiekę zdrowotną dla jednego płatnika. Wielu z nich postrzegało uchwalenie Medicare w 1965 r. Pod kierownictwem prezydenta Lyndona Johnsona jako pierwszy przystanek na drodze do stworzenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych dla wszystkich osób.
Rzecznictwo jednoosobowe niewiele pomogło demokratom w następnych sześciu konkurencjach prezydenckich, kiedy Republikanie okupowali Biały Dom dla wszystkich, z wyjątkiem kłopotliwych 4 lat Jimmy’ego Cartera. To doświadczenie pomogło w decyzji Billa Clintona o odejściu z demokratycznej ortodoksji służby zdrowia w jego misji prezydenckiej w 1992 roku. Porzucił koncepcję pojedynczego płatnika, zamiast przewidywać ważną rolę prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego i opowiada się za udzieleniem przez pracodawcę ubezpieczenia swoim pracownikom, które zostało poparte przez prezydenta Republiki Ryszarda Richarda Nixona w 1973 r. Bill Clinton promował także konkurencję wśród prywatnych pracowników plany jako sposób kontroli kosztów
Jednak Clintonowie nadal utrzymywali zasadę, że wszyscy Amerykanie powinni mieć ubezpieczenie zdrowotne. Hillary Clinton wykazała swoją osobistą pasję do tej zasady, gdy pomogła przekonać męża – w szczytowej fazie bitwy legislacyjnej – by obiecał, że zawetuje każdy projekt ustawy, który nie obejmuje wszystkich Amerykanów.1
Postrzegane przez Clintonsa przeświadczenie o reformie służby zdrowia przyczyniły się do ukarania porażki politycznej, kiedy w 1994 r. Izba po raz pierwszy od 1955 r. Stała się republikaninem. Następnie, posunięcie partii demokratów w prawo przyspieszyło, gdy trawili lekcje klęski Clintona.
Al Gore prawie nie wspomniał o ubezpieczeniach nieubezpieczonych w kampanii prezydenckiej w 2000 roku. Kiedy Barack Obama wspierał rozszerzone ubezpieczenie podczas wyborów w 2008 r. I jego prezydentury, on i jego sojusznicy starali się uzyskać poparcie polityczne, przyjmując szereg pomysłów po raz pierwszy zaproponowanych lub wspieranych przez Republikanów.
Poparli oni mandat pracodawcy i bardzo zszargany indywidualny mandat (wymagający od wszystkich Amerykanów uzyskania ochrony ubezpieczeniowej), które, słusznie lub nie, postrzegali jako koncepcję republikańską. Zaproponowali dofinansowanie zakupu prywatnego ubezpieczenia przez nieubezpieczonych Amerykanów od konkurencyjnych prywatnych ubezpieczycieli – pomysł opracowany przez prezydenta George’a H.W. Bush w 1992 r. (Choć szczegóły planów Busha i Obamy różniły się znacznie). Obama i jego kongresowi sojusznicy porzucili także cenioną demokratyczną zasadę, że niezależnie od zastosowanych metod, samochód zdrowia Reforma powinna objąć zasięgiem wszystkich Amerykanów. Biuro Budżetowe Kongresu przewidywało w 2010 roku, że ACA, po pełnym wdrożeniu, pozostawi 21 milionów Amerykanów nieubezpieczonych2. Gdy spojrzymy wstecz na tę historię, wyłoni się wyraźny wzorzec. Demokraci proponują. Republikanie sprzeciwiają się i (często) kontratakują. Ekspansja ubezpieczeniowa na rzecz patentów na rzeczywistość polityczną. Kiedy demokraci ponoszą klęskę, dążą do skromniejszych celów i próbują ponownie, często przyjmując idee republikańskie w nadziei na budowanie konsensusu politycznego. Rezultat końcowy: Hillary Clinton teraz usilnie broni prawa, które pozostawia miliony ludzi nieubezpieczonych – coś, z czym pasjonalnie przeciwstawiała się w 1993 roku. Jedno oczywiste pytanie brzmi, dlaczego ta stopniowa ewolucja zaszła. W pracy działało kilka czynników. Po pierwsze, przywódcy Demokratów – wbrew sprzeciwom progresywnego skrzydła partii – doszli do wniosku, że nie mogą uzyskać więcej niż rozszerzenia ekspansji poprzez proces polityczny. Stwierdzili też, że większość Amerykanów nie poprze propozycji, które kolidują z ich istniejącymi umowami ubezpieczeniowymi. Po drugie, Republikanie stworzyli twórcze alternatywy dla szerokich propozycji demokratycznych, które znalazły poparcie wśród pragmatycznych, centrystycznych demokratów. Po trzecie, stanowiska republikanów przesunęły się w prawo, gdy ich polityczna baza stała się bardziej konserwatywna i umiarkowana Republikanie stali się rzadkością. Wnioski, które Nixon przedstawił w 1973 r., Takie jak mandat pracodawcy i rozszerzenia programu Medicaid, nie są już wspierane przez Republikanów, ponieważ wiążą się z większymi wydatkami federalnymi i ekspansją władzy federalnej.

Kontrola tytoniu w erze Obamy – znaczny postęp, pozostałe wyzwania

Stały spadek wskaźników palenia wśród dorosłych w USA, który rozpoczął się na początku lat 60., znacznie przyspieszył w ciągu 7 lat prezydentury Baracka Obamy. Od 2009 r. Częstość palenia papierosów w Stanach Zjednoczonych spadła w tempie około 0,78 punktu procentowego rocznie1 – ponad dwukrotnie więcej niż w przypadku administracji Billa Clintona i George’a W. Busha (średnie zmniejszenie o 0,28 i 0,36 procent punktów na rok, patrz wykresy). Gdyby obecna stopa spadkowa była kontynuowana, częstość palenia wśród dorosłych Amerykanów spadłaby z obecnego poziomu 15,3% do zera około 2035 r. Natomiast w przypadku wolniejszych spadków obserwowanych w latach Clinton i Busha palenie nie osiągnie wartości zerowej, odpowiednio do około 2070 i 2057 (patrz wykresy). (Chociaż papierosy stanowią większość palnych wyrobów tytoniowych sprzedawanych w Stanach Zjednoczonych, 2 sprzedaż wyrobów tytoniowych nie będących papierosami, takich jak cygara, nie spadła w tych samych cenach).
Niedawne przyspieszone zmniejszenie palenia papierosów nie miało miejsca w próżni. Uderzający spadek od 2009 r. Jest najprawdopodobniej spowodowany wdrożeniem szeregu interwencji związanych z kontrolą tytoniu na poziomie federalnym, stanowym, non-profit i sektora prywatnego.
Interwencje te, zwłaszcza na poziomie federalnym, były bardzo celowe, dobrze zaplanowane i dobrze zorganizowane. W ciągu pierwszych 2 lat ery Obamy kilka aktów prawnych stanowiło podstawę i podstawowe narzędzia dla skoordynowanych działań w zakresie kontroli tytoniu. Trzy z tych nowych przepisów były szczególnie wpływowe: ustawa o ponownym zezwoleniu na program ubezpieczeń zdrowotnych dla dzieci z 2009 r., Która zwiększyła stawkę podatku akcyzowego od 0,39 USD do 1,01 USD za opakowanie; w czerwcu 2009 r. uchwalono ustawę o zapobieganiu paleniu tytoniu przez rodzinę i kontrolę wyrobów tytoniowych, co dało Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) uprawnienia do wszechstronnej regulacji tysięcy wyrobów tytoniowych po raz pierwszy; w marcu 2010 r. została wydana ustawa o przystępnej cenie (ACA), która zobowiązała ubezpieczenie do opartego na faktach poradnictwa dotyczącego rzucania palenia i lekarstw bez barier i zwrotów3 oraz rozszerzonego ubezpieczenia Medicare i Medicaid na leczenie uzależnienia od tytoniu. ACA powołała również Krajową Radę Prewencji oraz Prewencję i Fundusz Zdrowia Publicznego. Inne akty prawne, które przyczyniły się do tego, obejmowały amerykańską ustawę o odzyskiwaniu i ponownym inwestowaniu (ARRA), ustawę o zapobieganiu wszelkim papierosom oraz ustawę o technologii informacyjnej w zakresie zdrowia i zdrowia klinicznego; te zapewniały finansowanie badań, nakładały podatki od sprzedaży wyrobów tytoniowych przez Internet, pomogły ograniczyć sprzedaż dzieciom i wprowadziły ocenę używania tytoniu do wymogów dotyczących „znaczącego używania” w technologii informacji o zdrowiu.
Administracja Obamy zwiększyła również kontrolę nad paleniem tytoniu poprzez wybory przywódcze dla Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS), w tym wielu starszych osób o bogatym doświadczeniu w zakresie kontroli tytoniu, takich jak zastępca sekretarza zdrowia William Corr, Centers for Disease Control and Prevention ( CDC) Dyrektor Tom Frieden, dyrektor FDA ds. Wyrobów tytoniowych (CTP) Dyrektor Mitch Zeller i zastępca sekretarza ds. Zdrowia Howard Koh. Wszyscy ci nominowani skupili uwagę i energię na kontroli tytoniu. Koh, na przykład, poprowadził wysiłki w celu opracowania pierwszego kompleksowego planu strategicznego HHS, aby zmierzyć się z używaniem tytoniu w Ameryce4 i utworzył Komitet Sterujący ds. Kontroli Tytoniu HHS, który co miesiąc gromadził kluczowe agencje HHS w celu koordynowania działań departamentów mających na celu ograniczenie używania tytoniu.
Zaangażowane agencje HHS (w tym National Cancer Institute, Narodowy Instytut ds. Narkomanii, Centra Medicare i Medicaid Services oraz Administracja ds. Nadużywania Substancji i Mentalnych Usług Zdrowotnych) wykorzystały narzędzia i możliwości, jakie daje nowe prawodawstwo zwiększenie interwencji w zakresie kontroli tytoniu. HHS skierowali 200 milionów dolarów z ARRA na uruchomienie Community Putting Prevention to Work, programu, który zachęcił 22 miasta i hrabstwa do wdrożenia opartych na dowodach strategii w celu ograniczenia używania tytoniu. We wrześniu 2011 r. CDC przyznało ponad 100 mln USD na fundusze prewencyjne poprzez nowy program o nazwie Community Transformation Grants, aby pomóc państwom, społecznościom i plemionom w całym kraju we wdrażaniu programów kontroli tytoniu. Oba te programy zapewniły bardzo potrzebne fundusze, ponieważ zmniejszono stanowe lokalne fundusze ograniczające palenie tytoniu.
W marcu 2012 r. CDC uruchomiła pierwszą płatną ogólnokrajową kampanię edukacyjną dotyczącą tytoniu „Porady od byłych palaczy”, która zawiera fascynujące historie byłych palaczy żyjących z chorobami związanymi z paleniem i niepełnosprawnością. CDC szacuje, że kampania Porady pomogła przynajmniej 400 000 palaczom rzucić palenie na dobre od 2012 roku i ma zapobiegać co najmniej 17 000 przedwczesnych zgonów.4
CTP FDA było w centrum wysiłków federalnych, w tym zakazu manufacsprzedaż i sprzedaż papierosów o smaku owoców lub słodyczy; zakaz używania twierdzeń wprowadzających w błąd, takich jak „niski”, „lekki” i „łagodny”; wydanie ostatecznego „domniemanego” rozporządzenia, które rozszerza jego kompetencje w stosunku do wyrobów tytoniowych o e-papierosy, cygara oraz fajki i fajki wodne; przeprowadzanie ponad 600 000 inspekcji sprzedawców detalicznych w celu zapewnienia zgodności z przepisami ograniczającymi sprzedaż wyrobów tytoniowych młodym ludziom oraz wydawanie listów ostrzegawczych, kar pieniężnych i zakazów sprzedaży tytoniu za naruszenia; wymaganie od producentów wyrobów tytoniowych podawania składników i poziomów szkodliwych i potencjalnie szkodliwych składników w ich produktach; uruchomienie „Realnych kosztów” i innych kampanii informacyjnych ostrzegających młodzież przed zagrożeniami związanymi z wyrobami tytoniowymi. Skumulowane skutki tych działań legislacyjnych, regulacyjnych i politycznych mogły spowodować efekt kuli śnieżnej – spadek palenia, który przyspieszył w ciągu Obama lat (patrz wykresy). Postęp ten spowodował, że całkowite wyeliminowanie używania tytoniu w Stanach Zjednoczonych wydaje się możliwe, a nie tylko aspiracyjne. Poczynając od tego postępu, raport 50-lecia Generalnego Chirurga, The Health Consequences of Smoking (2014), nakreślił serię możliwe do wykonania kroki w celu wyeliminowania używania tytoniu w Ameryce. 5 Poczynione już postępy nie przemawiają za przyszłą pasywnością; Argumentuje za ciągłymi działaniami, poczynając od podtrzymywania krajowych kampanii medialnych, aż po rozszerzanie oferty poradnictwa w zakresie używania tytoniu i leczenia lekami (zob. Działania mające na celu dalsze obniżenie stóp palenia w Stanach Zjednoczonych). Ścieżka prowadzona w celu zmniejszenia wskaźników palenia w erze Obamy zapewnia mapa drogowa dla eliminacji palenia w Stanach Zjednoczonych. W ciągu ostatnich 7 lat odnotowano znaczny postęp, co sugeruje, że polityka i programy realizowane w tym okresie znacząco zmniejszyły rozpowszechnienie palenia. Oczywiście nie ma niepodważalnych dowodów łączących obserwowane spadki palenia z działaniami i polityką administracji. Jednak inne trendy świeckie, takie jak zmiany gospodarcze i stosowanie alternatywnych wyrobów tytoniowych, takich jak elektroniczne systemy dostarczania nikotyny, wydają się niewystarczające, aby uwzględnić wyraźne zmiany zaobserwowane w paleniu papierosów5. Pomimo tego wielkiego postępu, używanie tytoniu nadal powoduje znaczne szkody w Stanach Zjednoczonych, z około 15% dorosłych lub ponad 36 milionów Amerykanów, nadal palić. Około połowa tych osób umrze przedwcześnie, chyba że uda im się rzucić palenie.5 Chociaż zakończenie używania tytoniu w Stanach Zjednoczonych wydaje się teraz możliwe do zrealizowania, zostanie ono zrealizowane tylko wtedy, gdy rozwiniemy udane działania rozpoczęte w erze Obamy.

Słuchanie bez słuchania

Jest 06:30, a ICU jest spokojny, gdy robię „obchód” z innymi lekarzami na wyższym oddziale. Przechodzimy od pacjenta do pacjenta, a dzisiaj możemy mieć znaczące interakcje werbalne z 3 z naszych 10 pacjentów. W każdym z 10 przypadków pielęgniarki, które pracowały na noc, napełniają nas zdarzeniami, asystują przy egzaminie i pomagają stworzyć obraz tego pacjenta rano. W tych interakcjach nie ma komputerów. Nasz związek z pielęgniarkami jest prawdziwy i ludzki. Patrzą nam w oczy i poświęcamy im całą naszą uwagę podczas naszych krótkich interakcji. Wiele się od nich uczymy. O 08:00 jesteśmy gotowi na rundy robocze.
Rundy robocze obejmują dużą grupę: lekarza prowadzącego, pracownika ICU, starszych mieszkańców, stażystów, studentów medycyny, farmaceutów, dietetyków, terapeutów oddechowych, przedstawicieli opieki medycznej i poza pokojem pielęgniarki pacjenta. Większość z tych osób ma swój komputer, stację roboczą na kółkach – WOW. Nasze stado WOWs przenosi się z pokoju do pokoju. Kiedy zatrzymujemy się w pokoju, przeglądamy wydarzenia z dnia na dzień, a ponieważ odpowiednie osoby już zbadały pacjenta, wymieniamy informacje i podejmujemy decyzje.
W jaki sposób nasze stado WOW i ich operatorzy radzą sobie z tym zadaniem? Dzięki WOWs, każdy ma wszystkie informacje przed nami. Po naciśnięciu odpowiednich klawiszy uzyskujemy dostęp do parametrów życiowych, danych respiratora, wyników badań laboratoryjnych, obrazowania, notatek konsultacyjnych i prawie wszystkich innych danych pacjenta. Prelegent stoi przed komputerem i opisuje wydarzenia z ostatnich 12 godzin, co zostało zrobione w odpowiedzi na te wydarzenia i jak dobrze udało nam się zrealizować plan zrobiony dzień wcześniej. Prezentujący podsumowuje stan pacjenta. Ktoś inny czyta wyniki laboratorium, inna osoba wywołuje obrazy i EKG, ktoś inny recytuje listę aktualnych meds. Jak mówią różni członkowie grupy, wszyscy koncentrują się na WOW.

Jako „nauczanie uczęszczające”, obserwuję i słucham jak collie strzegący trzody. Odkrywam, że bardzo niewielu ludzi zwraca szczególną uwagę na prezentera. Większość patrzy na ekrany, zaznacza pola i sprawdza dane. Czasami prezenterka wymyka się i mówi coś skandalicznego – „Potas miał 29”, zamiast 2,9 – i nikt nie zareaguje. W końcu przejdziemy przez rytuał, zaspokoimy zapotrzebowanie WOW na skrzynki zaznaczone i wykonamy plan na dany dzień.
Dla mnie czuje się pusty. Pomimo tego, że wszyscy uczestniczyliśmy, nie sądzę, że naprawdę wykonaliśmy naszą pracę w rundach roboczych. Mamy plan, za którym podąży zespół, ale ponieważ nastąpiła tak mała wymiana intelektualna, nie wydaje się, że jako grupa naprawdę zawarliśmy nasze umysły wokół problemów pacjenta. Dopóki nie jesteśmy w małej grupie w „gabinecie lekarskim”, a WOW są na uboczu, doładowując, że członkowie zespołu rzeczywiście komunikują się ze sobą.
Pewnego dnia mamy parę nowych starszych mieszkańców. Miejscowe bieżnie robocze nie mają własnego WOW; raczej wzywa różnych uczestników – każdy z WOW – do wniesienia swojej części. Kiedy zajmujemy się sprawą każdego pacjenta, patrzy prezenterom w oczy, co zmusza ich do odwzajemniania. Mieszkańcy, którzy naprawdę znają nocną historię swojego pacjenta, nie czytają z WOW; zamiast tego patrzą na grupę, kiedy ją prezentują, i patrzymy wstecz. Konsultują się z komputerem tylko w rzadkich przypadkach, gdy ktoś zadaje pytanie, na które nie zna odpowiedzi.
Poprzez prosty akt poznawania informacji każdego pacjenta i zamawiania go w swoich głowach prezenterowie zsyntetyzowali kluczowe elementy każdego przypadku do komunikacji z innymi. Zamiast tylko czytać na głos informacje przechowywane w WOW, możemy teraz wdrożyć nasze zrozumienie tych informacji, aby podejmować świadome decyzje, które zwiększą opiekę każdego pacjenta. Dzięki tej zmianie, my i nasze komputery zmieniłyśmy pozycje: zamiast być naszymi mistrzami, są teraz naszymi sługami.
Uwolnieni od hipnotycznej mocy naszych ekranów, możemy ponownie zaangażować się w kontakt z innymi ludźmi i połączyć naszą wiedzę i doświadczenie w satysfakcjonujący i produktywny sposób. W ostatecznym rozrachunku nie może to pomóc naszym pacjentom. Być może nasze wyzwolenie również doprowadzi do bardziej natychmiastowego zaangażowania się również z pacjentami. Umieszczony w odpowiednim miejscu WOW staje się instrumentem, który pozwala nam zarówno słyszeć, jak i słuchać.

Leczenie szpitalne? Choroba psychiczna i system karny

W mojej pracy na oddziale intensywnej terapii szpitala psychiatrycznego widzę wielu pacjentów, których życie zderza się z systemem sądownictwa karnego. Niektórzy są objęci moją opieką, ponieważ szukają wytchnienia. Inni są przyjmowani – często sprowadzani przez policję – ponieważ społeczność szuka wytchnienia od nich.
Widzę również osoby chore psychicznie w zakładach poprawczych, gdzie przeprowadzam sądowe badania psychiatryczne w celu ustalenia, czy zatrzymani są kompetentni do stawienia się przed sądem. W tej pracy mam wgląd w inny rodzaj obiektu, w którym mieszczą się ludzie z chorobą psychiczną, i widzę kontrastujące wyniki ludzi w tych dwóch środowiskach.
Kiedy zaangażowane są organy ścigania, trajektoria życia moich pacjentów gwałtownie się zmienia. Konsekwencje są nieprzewidywalne i rozciągają się od stabilności i bezpieczeństwa po totalną katastrofę. Gdy pacjenci są chorzy lub boją się wystarczająco, aby potencjalnie być agresywni, najwcześniejsza decyzja, czy mają one miejsce w więzieniu, czy w szpitalu, może ukształtować przebieg następnych wielu lat ich życia.
Jest teraz dobrze zrozumiałe, że zamknięcie państwowych szpitali w latach 70. i 80. XX wieku doprowadziło do zamknięcia osób chorych psychicznie w zakładach poprawczych. Dziś w naszych więzieniach i stanowych więzieniach znajduje się około 356 000 więźniów z poważną chorobą psychiczną, podczas gdy tylko około 35 000 osób z poważną chorobą psychiczną jest leczonych w szpitalach państwowych1 – stanowczym dowodem zdziesiątkowania publicznego systemu zdrowia psychicznego.
Kiedy osoba chorująca psychicznie wchodzi w kontakt z systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, decyzja o tym, czy dana osoba znajduje się w więzieniu lub w szpitalu, rzadko jest kliniczna. Zamiast tego, dokonują tego odźwierni systemu prawnego: policjanci, prokuratorzy i sędziowie. Ubodzy, członkowie grup mniejszościowych i osoby z historią zaangażowania organów ścigania są w nieproporcjonalnej liczbie wrzucani do systemu poprawczego; częściej są aresztowani i rzadziej niż ich bardziej uprzywilejowani odpowiednicy są odpowiednio traktowani ze względu na swoje choroby psychiczne.2
Niedostatek łóżek psychiatrycznych również przyczynia się do tej trajektorii: pacjenci chorzy psychicznie, którzy spędzają kilka dni w oddziałach ratunkowych (ED) oczekujących na terapię terapeutyczną, mogą stać się zbyt poruszeni i agresywni, aby tam pozostać. Jeśli nie ma łóżek psychiatrycznych, personel ED może postrzegać więzienie jako jedyną bezpieczną opcję.
Dr Reena Kapoor, psychiatra sądowa z Yale University, która prowadziła ambulatoryjny program psychiatryczny dla osób związanych z systemem wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych, opisuje kolejną zbyt powszechną dynamikę: przy niedostępnych łóżkach psychiatrycznych pacjenci, których policja poddaje ED, przechodzą pobieżna ocena i są wydalane bez leków i bez wykonalnego planu kontynuacji. „Kończą z powrotem na ulicy, często w ciągu kilku godzin” – mówi Kapoor. Nie jest zaskakujące, że bez leczenia powracają zachowania, które doprowadziły do ​​zaangażowania policji. Z biegiem czasu policja postrzega ten cykl reakcji organów ścigania, ocenę ED i słabą opiekę kontynuacyjną jako nieskuteczną, i zaczynają rozważać więzienie – które przynajmniej oferuje bezpieczne środowisko dla długoterminowej oceny – lepszą alternatywę. Niestety, nawet gdy pacjenci są aresztowani z quasi-terapeutycznymi intencjami, konsekwencje zakończenia pobytu w więzieniu mogą być dramatyczne i trwałe.
Głównym celem szpitala jest leczenie. Na mojej jednostce pacjenci są postrzegani i rozumiani w ramach swoich objawów, diagnoz i planów leczenia. Nawet w przypadku poważnie chorej populacji psychicznej nacisk kładziony jest na wspieranie zdrowia.
Jako klinicyści jesteśmy przeszkoleni, aby interweniować, gdy widzimy oznaki agitacji i warzenia strachu. Nie zawsze udaje nam się uniknąć epizodów agresji, ale często robimy. Personel jest przeszkolony w zakresie deeskalacji. Oprócz zaplanowanych grup terapeutycznych i zajęć, mamy pomieszczenie sensoryczne, w którym pacjent może leżeć pod obciążonym kocem lub słuchać uspokajającej muzyki. Psychiatra jest w domu przez cały czas, a pełna gama leków do leczenia objawów psychotycznych może być skorygowana w ciągu kilku minut, jeśli to konieczne.
I odwrotnie, głównym celem więzienia jest bezpieczeństwo. I wiele aspektów środowisk poprawczych może zaostrzyć strach, zaostrzyć psychozę i wywołać agresję. Osoby uwięzione są postrzegane w ramach ich przeszłego zachowania przestępczego i ich potencjalnego przyszłego zagrożenia dla bezpieczeństwa. Mogą spędzić do 23 godzin dziennie w swoich celach i są monitorowani przez funkcjonariuszy poprawczych z niewielkim, jeśli w ogóle, szkoleniem w zakresie zdrowia psychicznego. Zatrzymani, którzy czują się poruszeni, mogą czekać kilka dni lub tygodni, zanim zobaczą psychiatrę, a środki mające na celu zapewnienie bezpieczeństwa podczas obserwacji psychiatrycznej często obejmują odosobnienie w gołej komórce, zaprojektowane w celu zapobiegania samookaleczeniom, bez prześcieradeł, kocy, rzeczy, a nawet ubrań. Chorzy psychicznie, którzy pozostają w ogólnej liczbie więźniów, są szczególnie narażeni na brutalność innych więźniów, a czasem na nadużycia funkcjonariuszy więziennych.
Natomiast szpitale psychiatryczne i więzienia różnią się radykalnie, ludzie, których widzę w tych dwóch środowiskach są niezwykle podobni. Rzeczywiście, historie pacjentów psychiatrycznych pacjentów i więźniów są często nie do odróżnienia. Zastanów się nad dwoma psychotycznymi mężczyznami skonfrontowanymi z policją w przypadku drobnych zakłóceń. B. to człowiek, którego widziałem w więzieniu, który był paranoikiem, gdy go aresztowano. Nie opuścił sklepu spożywczego, gdy polecił mu menedżer, a następnie ukrył się za śmietnikiem, odmawiając wyjścia, gdy zgłosi się do niego policja. Kiedy w końcu wyszedł, został zabrany do więzienia. Jego podopieczne – wtargnięcie karne i nieuznanie aresztu – zakończyły łącznie karę więzienia w wymiarze 2 lat. Ale sytuacja pana B., podobnie jak sytuacja wielu psychotycznych więźniów, stała się znacznie bardziej niebezpieczna. Został przepisany na lek przeciwpsychotyczny w więzieniu, ale odmówił przyjęcia go. Być może był paranoikiem w kwestii bezpieczeństwa tabletek lub nie miał wglądu w to, że potrzebuje leczenia. Niedługo po aresztowaniu nie wyjdzie ze swojej celi, gdy zostanie o to poproszony. Więc został wypędzony – procedura nazywana „ekstrakcją komórek”. Nadal paranoidalna, ale nie mając gdzie się schować, pan B. opierał się tym razem, walcząc z powrotem. Odporni więźniowie są zwykle wysyłani do segregacji administracyjnej, znanej z karnych form izolacji do zaostrzenia objawów ciężkiej choroby psychicznej.3 Ponadto napaść na funkcjonariusza korygującego jest przestępstwem zbrodni, które w państwie Pana B. niesie maksymalny wyrok 15 lat pozbawienia wolności i grzywnę w wysokości 15 000 USD. W przypadku skazania, Pan B. spędza lata w więzieniu, gdzie nieproporcjonalnie grozi mu prześladowanie. W końcu opuści więzienie na okres próbny, którego prawne wymagania będą trudne do opanowania, jeśli objawy się powtórzą – ustawiając go, by poniósł dodatkowy czas za barem. T. ze swej strony spowodował podobne zamieszanie w społeczności, ale został przyjęty do mojego oddziału po tym, jak policja zdecydowała się zabrać go do szpitala, a nie do więzienia. Pan T. był nękany paranoidalnymi złudzeniami i wierzył, że szpital jest obiektem, w którym czekał na egzekucję. Podobnie jak pan B., odmówił przyjęcia przepisanych leków przeciwpsychotycznych. Pewnej nocy pan T. był przekonany, że personel szpitala przygotowuje się do wykonania pacjentów w oddziale. „Dzisiejszej nocy, gdy zabiją nas wszystkich!”, Nagle krzyknął. W to, co uważał za samoobronę w momencie śmiertelnego zagrożenia, pan T. surowo zaatakował kilku pracowników. Dwa doznały wstrząsu mózgu; Pan T. uderzył jedną z nich tak mocno, że jej przełożony powiedział „zsunęła się z nóg jak szmaciana lalka”. Kiedy inny członek personelu próbował podporządkować pana T., pacjent podniósł go na ziemię, kopnął w głowa i zranił kolano członka personelu do tego stopnia, że ​​wymagał operacji. Pomimo ciężkości ataku żaden z rannych pracowników nie uznał za stosowne zarzucić oskarżenia. Wyjaśnili, że pan T. działał z powodu swojej choroby i chociaż zadał mu ogromną ilość obrażeń, nie zrobił tego ze złym intencją. „Był w czystym przerażeniu”, powiedział mi opiekun pielęgniarski. „Myślał, że walczy o życie”.