Wdychany tlenek azotu dla zespołu zaburzeń oddechowych dorosłych

Rossaint i in. (Wydanie 11 lutego) omawia potencjalne korzyści wziewnego tlenku azotu w zespole niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS). Ich hipoteza głosi, że wdychanie tlenku azotu powoduje selektywne rozszerzenie naczyń płucnego łożyska w wentylowanych obszarach płuc, poprawiając natlenienie i sprawność serca oraz zmniejszając gromadzenie się pozanaczyniowej wody płucnej. Badani pacjenci mieli łagodny wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, który nie miał widocznych konsekwencji hemodynamicznych, ponieważ ich pojemność minutowa była prawidłowa. Wdychanie tlenku azotu zmniejszyło nieznacznie ciśnienie w tętnicy płucnej i nie zmieniło rzutu serca. Potwierdza to, że jego efekty hemodynamiczne były nieistotne. Obecność azotu w inspirowanym powietrzu i methemoglobiny we krwi mogła niekorzystnie wpłynąć na natlenianie tętnic i tkanek. Autorzy mogli rozwiązać ten problem, przedstawiając dane dotyczące pomiarów transportu tlenu i utleniania tkanek.
Obserwowany wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu w mieszanej krwi żylnej podczas wdychania tlenku azotu jest zaskakujący. Gdy inne czynniki pozostały niezmienione, pojemność minutowa serca wzrosła tylko podczas infuzji prostacykliny. Prostacyklina, a nie tlenek azotu, powinna doprowadzić do wyższego ciśnienia parcjalnego tlenu w mieszanej krwi żylnej, chyba że ta ostatnia zmniejszy zużycie tlenu lub spowoduje miejscowe tętnicze krwawienie.
Hemodynamiczne i związane z transportem tlenu konsekwencje ARDS wynikają z procesów patofizjologicznych w zaangażowanych regionach płuc. Jak można oczekiwać, że agent, który wybiórczo wpływa tylko na regiony niezaangażowane , będzie miał jakikolwiek istotny wpływ na wynik ARDS. Twierdzenie, że wdychanie tlenku azotu może obniżyć ciśnienie filtracji mikronaczyniowej i zmniejszyć gromadzenie się pozanaczyniowej wody płucnej, jest bezpodstawne. Zgodnie z hipotezą gaz nie dotarłby do dotkniętych chorobą regionów w znacznym stopniu. Kolejne rozszerzenie naczyń w normalnie wentylowanych strefach płuc może usprawnić przepływ śródpłucny o 3 procent, według Rossaint i in. Ta zmiana nie zmieni przebiegu złożonej choroby, takiej jak ARDS.
Hamid Sahebjami, MD
Veterans Affairs Medical Center, Cincinnati, OH 45220
Odniesienie1. Rossaint R, Falke KJ, Lopez F, Slama K, Pison U, Zapol WM. Wdychany tlenek azotu do zespołu niewydolności oddechowej dorosłych. N Engl J Med 1993; 328: 399-405
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Potencjalna toksyczność wdychanego tlenku azotu budzi obawy, szczególnie przez tworzenie dwutlenku azotu1. W rzeczywistości ryzyko utleniania tlenku azotu do dwutlenku azotu jest proporcjonalne do początkowego stężenia tlenku azotu, frakcji wdychanego tlenu i czasów kontaktu tlenku azotu z tlenem2. Konieczne jest zmniejszenie toksyczności wdychanego tlenku azotu bez utraty korzystnych efektów – na przykład poprzez testowanie niższych stężeń gazu.
Istnieją teoretyczne podstawy do wysunięcia hipotezy, że ilości tlenku azotu podawane przez Rossaint i in. – tj. 18 i 36 ppm – są faktycznie wyższe niż to, co jest potrzebne Po pierwsze, ilość endogennego tlenku azotu wytwarzanego w płucach, mierzona w wydychanym powietrzu, wynosi tylko 8 ppb u zdrowych ludzi 3, która jest około 2000 do 4000 razy mniejsza niż ilość tlenku azotu wdychanego przez pacjentów testowanych przez Rossaint. et al. Po drugie, ilość wdychanego tlenku azotu, która jest faktycznie dostarczana do płuc, oceniana na podstawie różnicy między stężeniami gazu inspirowanego i wydychanego gazu, wynosi tylko 5 ppm u zdrowych młodych dorosłych (Renaudin MH: komunikacja osobista). Można sobie zatem wyobrazić, że stężenie wdychanego tlenku azotu przekraczającego 5 ppm byłoby niepotrzebne.
Wdychany tlenek azotu może poprawić wymianę gazową i zmniejszyć nadciśnienie płucne przy stężeniach tak niskich jak 5 i 3 ppm. Takie niższe stężenia mogą stanowić mniejsze ryzyko toksyczności dla pacjentów.
Mehran Monchi, MD
Fabrice Brunet, MD
A. Tuan Dinh-Xuan, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki Cochin, 75014 Paryż, Francja
3 Referencje1. Clutton-Brock J. Dwa przypadki zatrucia przez skażenie tlenku azotu wyższymi tlenkami azotu podczas znieczulenia. Br J Anaesth 1967; 39: 388-392
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Foubert L, Fleming B, Latimer R, i in. Wytyczne bezpieczeństwa dotyczące stosowania tlenku azotu. Lancet 1992; 339: 1615-1616
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Gustafsson LE, Leone AM, Persson MG, Wiklund NP, Moncada S. Endogenny tlenek azotu występuje w wydychanym powietrzu królików, świnek morskich i ludzi. Biochem Biophys Res Commun 1991; 181: 852-857
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: W odpowiedzi na dr. Sahebjami, zgadzamy się, że wdychanie tlenku azotu nie zwiększyło pojemności minutowej serca u pacjentów, których opisywaliśmy. Jednakże leczono pacjentów z ARDS, którzy mają wyższe stopnie nadciśnienia płucnego; wdychany tlenek azotu znacznie zmniejszył ciśnienie tętnicy płucnej i zwiększył pojemność minutową serca. Tlenek azotu powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych w wentylowanych obszarach i zwiększa utlenowanie tętnicze. Wdychanie tlenku azotu może zwiększyć przeżycie w przypadku ARDS, jeśli hipoksemia, obrzęk płuc i niewydolność oddechowa są poważne. Jeśli tętnicze nasycenie tlenem zwiększa się, gdy pacjent oddycha tlenkiem azotu pomimo niezmienionej pojemności minutowej serca, zwiększa się dostarczanie tlenu do tkanek układowych.
W odpowiedzi na dr Monchi i wsp., Inne badanie dowiodło, że niski poziom tlenku azotu poprawia utlenowanie niemowląt z przetrwałym nadciśnieniem płucnym noworodka.1 Stwierdziliśmy wyraźną poprawę w natlenianiu u pacjentów z ARDS przy wziewnych poziomach azotowych tlenek tak niski jak 250 ppb. U każdego pacjenta z ARDS należy poszukiwać najniższego poziomu wdychanego tlenku azotu, który wywołuje pożądaną poprawę utlenowania, zmniejszenie nadciśnienia płucnego lub obu.
Poziomy methemoglobiny u naszych pacjentów pozostały poniżej 1,3 procent, nieistotna ilość. Wdychanie wysokich stężeń tlenku azotu może spowodować ciężki ostry obrzęk płuc i methemoglobinemię. Uważamy jednak, że dla bezpieczeństwa ważne jest, aby podczas inhalacji tlenku azotu zaobserwować kilka warunków: (1) krążące poziomy methemoglobiny powinny być mierzone codziennie, a częściej u dzieci; (2) poziomy tlenku azotu i dwutlenku azotu należy mierzyć w sposób ciągły za pomocą chemiluminescencji; (3) kalibrowane zbiorniki zapasowe tlenku azotu zawierające nie więcej niż 200-1000 ppm tlenku azotu w azocie powinny być kupowane od producenta i nie mieszane osobiście; oraz (4) systemy stosowane do mieszania tlenku azotu w respiratorach powinny być starannie badane, aby uniknąć podawania wysokich poziomów wdychanego dwutlenku azotu lub dwut
[hasła pokrewne: apteka kluczbork dyżur, badanie krwi kwas moczowy cena, zdrowie po łacinie ]

Dodaj komentarz